子宮肌瘤特征好診斷

　　【臨床表現(xiàn)】
　　
　　1.癥狀子宮肌瘤有無(wú)癥狀及其輕重，主要決定于肌瘤的部位、大小、數(shù)目以及并發(fā)癥。有的肌瘤小、生長(zhǎng)緩慢、無(wú)癥狀，可以終生未被發(fā)現(xiàn)。近年由于B型超聲檢查的廣泛應(yīng)用，不少患者是因常規(guī)查體，經(jīng)B超檢查發(fā)現(xiàn)有子宮肌瘤，而其本人并無(wú)癥狀。多數(shù)患者是因有癥狀而來(lái)就醫(yī)。子宮肌瘤常見(jiàn)的癥狀有子宮出血、腹部腫塊、陰道溢液、壓迫癥狀等。
　　
　　(1)子宮出血：子宮出血是子宮肌瘤最常見(jiàn)的癥狀。臨床可表現(xiàn)為月經(jīng)過(guò)多，出血有周期性，經(jīng)量增多，往往伴有經(jīng)期延長(zhǎng)，此種類型出血最多見(jiàn);月經(jīng)頻多，月經(jīng)周期縮短，月經(jīng)量增多;不規(guī)則出血，月經(jīng)失去正常周期性，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，時(shí)多時(shí)少且淋漓不斷，多見(jiàn)于黏膜下肌瘤。子宮出血以黏膜下肌瘤及肌間肌瘤為多見(jiàn)，漿膜下肌瘤很少引起子宮出血。根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道黏膜下肌瘤、肌間肌瘤及漿膜下肌瘤的子宮出血發(fā)生率分別為89.5%～100%、74%～77.7%、33.3%～36%。子宮出血的原因有多種解釋：
　　
　�、俅蟮募￠g肌瘤或多發(fā)性肌間肌瘤隨著子宮的增大宮腔內(nèi)膜面積也必然隨之增加，行經(jīng)時(shí)子宮內(nèi)膜脫落面大，修復(fù)時(shí)間相應(yīng)較長(zhǎng)以致出血多，經(jīng)期長(zhǎng)。
　　
　�、谟捎诩”陂g有肌瘤的存在妨礙子宮以有效的宮縮來(lái)控制出血，因而造成大量出血。
　　
　�、圩訉m肌瘤多發(fā)生于生育年齡的晚期，時(shí)值更年期，有些患者肌瘤并不大而有月經(jīng)過(guò)多，可能由于伴發(fā)功能失調(diào)性子宮出血而引起，經(jīng)刮宮檢查子宮內(nèi)膜便可確定。
　　
　　此外，臨床也見(jiàn)到一些患者肌間肌瘤并不大，診刮的子宮內(nèi)膜病理報(bào)告為分泌期子宮內(nèi)膜，但有出血癥狀，或者漿膜下子宮肌瘤也有部分患者有子宮出血癥狀，這些以子宮內(nèi)膜面積增大，宮縮不利，或功能失調(diào)性子宮出血均難以解釋，而愈來(lái)愈受到重視的子宮內(nèi)膜靜脈叢充血、擴(kuò)張的提法對(duì)此頗具說(shuō)服力。該提法是子宮漿膜下、肌壁間、子宮內(nèi)膜均有較豐富的血管分布，無(wú)論黏膜下，肌間或漿膜下生長(zhǎng)的肌瘤均可能使腫瘤附近的靜脈受擠壓，導(dǎo)致子宮內(nèi)膜靜脈叢充血與擴(kuò)張，從而引起月經(jīng)過(guò)多。黏膜下子宮肌瘤臨床最突出的癥狀是子宮出血，其所以引起出血有認(rèn)為是由于肌瘤表面潰瘍所致，然而黏膜下肌瘤伴有潰瘍者并不多見(jiàn)，而臨床發(fā)生異常出血者卻是常見(jiàn)。因此，以子宮內(nèi)膜靜脈叢充血、擴(kuò)張來(lái)解釋更為有力。有時(shí)子宮黏膜下肌瘤表面怒張的靜脈破裂出血可直接導(dǎo)致大出血。上述中解釋均有一定道理，并不矛盾，結(jié)合具體患者其子宮出血原因可能是以某一因素為主或者由幾個(gè)因素協(xié)同作用的結(jié)果。近年，有認(rèn)為子宮肌瘤及肌壁組織所產(chǎn)生的堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子(bFGF)、血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子VEGF)、表皮生長(zhǎng)因子(EGF)等生長(zhǎng)因子或其受體的調(diào)節(jié)障礙對(duì)血管功能及生成有直接影響，造成子宮血管結(jié)構(gòu)異常，而導(dǎo)致月經(jīng)過(guò)多。
　　
　　(2)腹部腫塊：子宮位于盆腔深部，肌瘤初起時(shí)腹部摸不到腫塊。當(dāng)子宮肌瘤逐漸增大，使子宮超過(guò)了3個(gè)月妊娠大小，或位于子宮底部的漿膜下肌瘤較易從腹部觸及。腫塊居下腹正中部位，實(shí)性、可活動(dòng)但活動(dòng)度不大、無(wú)壓痛、生長(zhǎng)緩慢，如果患者腹壁厚，子宮增大，或超出盆腔甚至達(dá)4～5個(gè)月妊娠大小，患者仍難自己發(fā)現(xiàn)。因此，子宮肌瘤患者因腹部腫塊就診者少。巨大的黏膜下肌瘤脫出陰道外，患者可因外陰脫出腫物來(lái)就醫(yī)。腫瘤多伴有感染壞死，近年這種患者很少見(jiàn)。
　　
　　(3)陰道溢液：子宮黏膜下肌瘤或?qū)m頸黏膜下肌瘤均可引起白帶增多。一旦腫瘤感染可有大量膿樣白帶，若有潰爛、壞死、出血時(shí)可有血性或膿血性有惡臭的陰道溢液。
　　
　　(4)壓迫癥狀：子宮肌瘤可產(chǎn)生周圍器官的壓迫癥狀。子宮前壁肌瘤貼近膀胱者可產(chǎn)生膀胱刺激癥狀，表現(xiàn)為尿頻、尿急;宮頸肌瘤向前長(zhǎng)到相當(dāng)大時(shí)，也可以引起膀胱受壓而導(dǎo)致恥骨上部不適、尿頻、尿潴留或充溢性尿失禁(overflowincontinence);巨型宮頸前唇肌瘤充滿陰道壓迫尿道可以產(chǎn)生排尿困難以至尿閉，患者可因泌尿系統(tǒng)癥狀就診。子宮后壁肌瘤特別是峽部或?qū)m頸后唇巨型肌瘤充滿陰道內(nèi)，向后壓迫直腸，可產(chǎn)生盆腔后部墜脹，大便不暢。闊韌帶肌瘤或?qū)m頸巨型肌瘤向側(cè)方發(fā)展嵌入盆腔內(nèi)壓迫輸尿管使上泌尿道受阻，形成輸尿管擴(kuò)張甚至發(fā)生腎盂積水。由于肌瘤壓迫盆腔淋巴及靜脈血流受阻產(chǎn)生下肢水腫者少見(jiàn)。
　　
　　(5)疼痛：一般子宮肌瘤不產(chǎn)生疼痛癥狀，若出現(xiàn)疼痛癥狀多因肌瘤本身發(fā)生病理性改變或合并盆腔其他疾病所引起。
　　
　�、僮訉m肌瘤本身發(fā)生的病理變化：子宮肌瘤紅色變性，多見(jiàn)于妊娠期，表現(xiàn)為下腹急性腹痛，伴嘔吐、發(fā)熱及腫瘤局部壓痛;漿膜下子宮肌瘤蒂扭轉(zhuǎn)，或?qū)m底部巨型漿膜下子宮肌瘤在個(gè)別情況下可引起子宮扭轉(zhuǎn)均可發(fā)生急腹痛;子宮黏膜下肌瘤由宮腔向外排出時(shí)也可引起腹痛，但一般其排出的過(guò)程是緩慢漸近，而宮頸松軟，由于肌瘤刺激引起子宮收縮可有陣發(fā)性下腹不適，很少引起急腹痛;黏膜下子宮肌瘤感染壞死引起盆腔炎者可致腹痛，但少見(jiàn);文獻(xiàn)曾有5例報(bào)道，患有子宮肌瘤婦女因服避孕藥發(fā)生肌瘤內(nèi)灶性出血而引起劇烈腹痛。肌瘤經(jīng)組織學(xué)檢查有多灶性出血，而稱為肌瘤卒中(apoplecticleiomyomas)。
　　
　�、诤喜⑴枨黄渌�疾�。鹤畛Ｒ�(jiàn)的是子宮腺肌病或子宮內(nèi)膜異位癥，其疼痛具有特點(diǎn)，為周期性，進(jìn)行性逐漸加重的痛經(jīng)，常伴有肛門墜、性交痛而不是急腹痛。
　　
　　(6)不孕與流產(chǎn)：子宮肌瘤患者多數(shù)可以受孕，妊娠直到足月。然而有些育齡婦女不孕，除肌瘤外找不到其他原因，而作肌瘤切除術(shù)后即懷孕，說(shuō)明不孕與肌瘤有一定關(guān)系。肌瘤的部位、大小、數(shù)目可能對(duì)受孕與妊娠結(jié)局有一定影響。宮頸肌瘤可能影響精子進(jìn)入宮腔;黏膜下肌瘤可阻礙孕卵著床;巨型原發(fā)性子宮肌瘤使宮腔變形特別是輸卵管間質(zhì)部被肌瘤擠壓不通暢，妨礙精子通過(guò);有人認(rèn)為子宮肌瘤引起的肌壁、子宮內(nèi)膜靜脈充血及擴(kuò)張?zhí)貏e是子宮內(nèi)膜，其結(jié)果導(dǎo)致子宮內(nèi)環(huán)境不利于孕卵著床或?qū)ε咛グl(fā)育供血不足而致流產(chǎn)。
　　
　　(7)貧血：子宮肌瘤的主要癥狀為子宮出血。由于長(zhǎng)期月經(jīng)過(guò)多或不規(guī)則出血可導(dǎo)致失血性貧血。臨床出現(xiàn)不同程度的貧血癥狀。重度貧血多見(jiàn)于黏膜下肌瘤。嚴(yán)重貧血尤其時(shí)間較長(zhǎng)者可致心肌營(yíng)養(yǎng)障礙。
　　
　　(8)紅細(xì)胞增多癥：子宮肌瘤伴發(fā)紅細(xì)胞增多癥(erythrocytosis)者罕見(jiàn)�；颊叨酂o(wú)癥狀，主要的診斷依據(jù)是血紅蛋白與紅細(xì)胞計(jì)數(shù)增高，除子宮肌瘤外找不到其他引起紅細(xì)胞增多癥的原因，腫瘤切除后血紅蛋白與紅細(xì)胞均降至正常。國(guó)內(nèi)吳葆楨于1964年報(bào)道一例子宮肌瘤合并紅細(xì)胞增多癥。患者35歲，腹部脹大如足月妊娠，剖腹探查全腹為一巨大的分葉狀實(shí)質(zhì)腫物充滿，表面靜脈迂曲擴(kuò)張。腫瘤來(lái)自子宮左后壁，雙側(cè)附件正常，作子宮次全及雙附件切除。病理報(bào)告為平滑肌瘤。術(shù)前血紅蛋白為201g/L，紅細(xì)胞為6.5×1012/L，術(shù)后一周降至正常，術(shù)后3個(gè)月隨訪血紅蛋123g/L，紅細(xì)胞為4.32×1012/L。多年來(lái)對(duì)其病因?qū)W有種種解釋，現(xiàn)已清楚子宮肌瘤伴發(fā)紅細(xì)胞增多癥其原因是由于平滑肌細(xì)胞自分泌產(chǎn)生的紅細(xì)胞生成素所引起。紅細(xì)胞生成素本由腎臟產(chǎn)生，平滑肌不產(chǎn)生紅細(xì)胞生成素。此種由非內(nèi)分泌組織的腫瘤產(chǎn)生或分泌激素或激素類物質(zhì)并由此引起內(nèi)分泌功能紊亂的臨床癥狀稱為異位激素綜合征(ectopichormonesyndrome)。除子宮肌瘤外已知有不少腫瘤如肝癌、腎上腺皮質(zhì)癌、卵巢癌、乳腺癌、肺燕麥細(xì)胞癌等均可因腫瘤細(xì)胞產(chǎn)生紅細(xì)胞生成素而臨床出現(xiàn)紅細(xì)胞增多癥。
　　
　　(9)低糖血癥：子宮肌瘤伴發(fā)低糖血癥(hypoglycemia)亦屬罕見(jiàn)。主要表現(xiàn)為空腹血糖低，意識(shí)喪失以致休克，經(jīng)葡萄糖注射后癥狀可以完全消失。腫瘤切除后低血糖癥狀即完全消失。國(guó)內(nèi)張麗珠于1980年報(bào)道1例子宮肌瘤并發(fā)低糖血癥。患者39歲，未婚，因間歇性發(fā)作嗜睡、頭暈、出汗，1個(gè)多月前先住內(nèi)科，住院后發(fā)作6次，輕時(shí)頭暈、心悸、全身無(wú)力、出汗、神志清楚;重時(shí)有嗜睡、全身出汗，每次發(fā)作均在早晨，靜脈注射50%葡萄糖癥狀迅速好轉(zhuǎn)，神智隨即恢復(fù)。共測(cè)空腹血糖8次，未發(fā)作及發(fā)作各4次。未發(fā)作的血糖除一次為3.7mmol/L(66mg%)以外其余均在5.4～7.8mmol/L(97～140mg%)范圍，發(fā)作時(shí)血糖分別為3.16mmol/L(57mg%)、1.6mmol/L(28mg%)、1.8mmol(35mg%)、1.9mmol/L(35mg%)。后經(jīng)婦科會(huì)診檢查子宮增大如孕4個(gè)月大小，質(zhì)硬，表面光滑，活動(dòng)受限，右卵巢雞蛋大囊腫，作子宮次全切除及右附件切除術(shù)，術(shù)時(shí)探查胰腺無(wú)異常發(fā)現(xiàn)，術(shù)后低血糖癥消失。病理診斷為子宮肌間平滑肌纖維瘤，右卵巢濾泡囊腫。術(shù)后隨訪16個(gè)月未再發(fā)作，每隔4個(gè)月測(cè)空腹血糖1次，分別為5.8mmol/L(104mg%)，5.9mmol/L(106mg%)，6.1mmol/L(110mg%)，均為正常。子宮肌瘤發(fā)生低血糖也是異位激素綜合征的一種，其發(fā)生機(jī)制還未完全清楚。近年文獻(xiàn)報(bào)道非胰島細(xì)胞腫瘤患者出現(xiàn)低血糖癥，當(dāng)?shù)脱�糖發(fā)作時(shí)，血中胰島素、胰島素樣生長(zhǎng)因子-Ⅰ(IGF-1)和生長(zhǎng)激素(GH)的水平降低甚至測(cè)不到，而胰島素樣生長(zhǎng)因子-Ⅱ(IGF-Ⅱ)濃度正�；蜉p度增高，腫瘤切除后低血糖發(fā)作消失，上述參數(shù)也恢復(fù)正常，認(rèn)為非胰島素細(xì)胞腫瘤引起的低血糖與腫瘤細(xì)胞自分泌產(chǎn)生過(guò)多的IGF-Ⅱ有關(guān)。非胰島素細(xì)胞腫瘤患者發(fā)生低血糖癥，多數(shù)腫瘤是來(lái)自間葉組織或纖維組織，腫瘤可以是良性腫瘤，也可以是惡性，如纖維瘤、纖維肉瘤、平滑肌肉瘤等。腫瘤一般較大，通常見(jiàn)于胸腔、腹腔、腹膜后及盆腔腫瘤。
　　
　　2.體征
　　
　　(1)腹部檢查：小子宮肌瘤從腹部摸不到腫塊，如子宮增大超過(guò)3個(gè)月妊娠大小或?qū)m底部有肌瘤易于觸及。于恥骨聯(lián)合上方或下腹部正中觸及腫物、實(shí)性，若為多發(fā)性子宮肌瘤則其外形不規(guī)則，腫物可活動(dòng)、無(wú)壓痛，若為闊韌帶肌瘤則其活動(dòng)受限制。
　　
　　(2)陰道檢查：注意陰道是否通暢，有無(wú)腫物堵塞;宮頸大小、外觀有無(wú)變形、腫物、有無(wú)移位，是否易于暴露，頸管有無(wú)變形，陰道穹隆是否飽滿。子宮體部肌瘤則子宮呈不同程度增大，肌瘤局部向外突起，子宮表面凹凸不平，腫瘤硬度與子宮肌壁一致，若肌瘤含纖維組織成分較多者則觸之較硬，若肌瘤有退行性變則變軟甚至呈囊性，若肌瘤有鈣化則觸之堅(jiān)硬如石。移動(dòng)宮頸時(shí)腫瘤也隨之移動(dòng)。帶蒂漿膜下肌瘤位于子宮表面，若蒂長(zhǎng)，移動(dòng)宮頸則腫瘤不隨之移動(dòng)，此時(shí)與卵巢腫瘤易混淆。子宮黏膜下肌瘤位于宮腔內(nèi)者子宮呈一致性增大，表面平滑，硬度正常而活動(dòng)，若帶蒂黏膜下肌瘤脫出于宮頸外口處，則張開(kāi)窺器即可看到子宮頸口處有腫物，粉紅色，表面光滑，宮頸四周邊緣清楚，軟，肌瘤有時(shí)可縮回宮腔形成時(shí)隱時(shí)現(xiàn)。若肌瘤大，一旦脫出于宮頸外口即不易退縮回去，若時(shí)間長(zhǎng)，腫瘤表面充血、水腫伴有感染，甚至形成潰瘍、壞死而有膿性溢液排出。宮頸肌瘤則宮頸局部增大可觸及圓形瘤核，若為帶蒂黏膜下肌瘤脫出于宮頸口處，則與子宮黏膜下肌瘤外觀相似，用探針探測(cè)蒂根位于頸管內(nèi)則為宮頸黏膜下肌瘤。宮頸肌瘤多是單發(fā)的，若為巨型宮頸肌瘤，肌瘤可達(dá)3～4個(gè)月妊娠子宮大小，盆腔改變較復(fù)雜，宮頸有明顯的移位及變形。肌瘤可來(lái)自前唇或后唇而以后唇為多見(jiàn)。后唇被增大的腫物所代替，前唇則被腫物擴(kuò)張變薄，宛如臨產(chǎn)后近開(kāi)全的宮頸，而子宮則被推到腫物之上如高山上的小廟;有時(shí)位于宮頸上方近峽部的巨型肌瘤向子宮直腸陷凹處嵌入，宮頸向上移位于恥骨聯(lián)合的后方，呈扁片狀而無(wú)法暴露，子宮則被高舉于腫瘤之上方。來(lái)自前唇的巨型肌瘤使宮頸口移到后下方，亦難以暴露，前唇被巨大的腫瘤代替，子宮被高舉于腫物之上。有時(shí)宮頸肌瘤向側(cè)方發(fā)展而形成闊韌帶底部的腫瘤。三合診可協(xié)助了解盆腔內(nèi)的改變。
　　
　　3.特殊型子宮肌瘤子宮肌瘤是最多見(jiàn)的婦科良性腫瘤，每位婦科醫(yī)師都治療過(guò)若干例子宮肌瘤，所見(jiàn)病例絕大多數(shù)為普通型子宮肌瘤。在極少的情況下可以遇到某些特殊型子宮肌瘤。這些肌瘤或?yàn)轱@微鏡下組織形態(tài)學(xué)具有特征或是臨床所見(jiàn)肌瘤的生物學(xué)行為不同于普通平滑肌瘤，但其共同點(diǎn)是病理組織學(xué)屬良性腫瘤。為了對(duì)子宮平滑肌瘤有一較全面的了解，對(duì)此類少見(jiàn)的特殊型肌瘤加以敘述，以期有助于臨床處理，以避免將良性誤認(rèn)為惡性或?qū)�惡性誤診為良性而給予過(guò)多或不足的治療，造成不良后果。
　　
　　【診斷】
　　
　　子宮肌瘤診斷標(biāo)準(zhǔn)：
　　
　　1、月經(jīng)過(guò)多，經(jīng)期延長(zhǎng)或不規(guī)則出血，下腹可出現(xiàn)硬塊，少數(shù)有疼痛及壓迫癥狀，或伴盆血。
　　
　　2、子宮增大，質(zhì)硬。
　　
　　3、探測(cè)宮腔增長(zhǎng)或變形。
　　
　　4、診刮時(shí)宮腔內(nèi)觸及凸起面。
　　
　　5、B型超聲及/或子宮鏡檢查可協(xié)助診斷。