取消以藥補醫(yī)：一個支點撬動醫(yī)改

2017年9月30日，是我國衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展史中值得銘記的一天。這一天，我國實行了60多年的公立醫(yī)院以藥補醫(yī)機制全面破除。同時，按照“騰空間、調(diào)結(jié)構(gòu)、保銜接”的路徑，動態(tài)調(diào)整醫(yī)療服務價格，落實財政投入責任，公立醫(yī)院逐步建立運行新機制。這一段歷程顯示，用改革的思路和發(fā)展的辦法破除矛盾，是新時代發(fā)展中國特色衛(wèi)生健康事業(yè)的根本遵循。

《健康報》在記錄

1985年1月24日，《健康報》刊發(fā)《經(jīng)營管理——醫(yī)院改革的方向》一文。文中提出：“醫(yī)院改革就是要改供給型為經(jīng)營型。鼓勵藥房疏通進貨渠道，主動向廠方掛鉤并取得廠方優(yōu)惠出廠價，既保證了藥品供應，又為醫(yī)院增加了收入。”

2013年11月13日，《健康報》刊發(fā)《311個試點縣基本取消藥品加成》一文。文中寫道：“對311個縣級公立醫(yī)院改革國家試點縣的初步綜合評估結(jié)果顯示，試點縣基本取消了15%的藥品加成。此外，陜西、安徽、浙江、青海在全省推開該舉措。”

2017年4月21日，《健康報》在一版刊發(fā)題為《終結(jié)以藥補醫(yī)進入倒計時》的報道。

辯證地看藥品政策變革

“回顧改革開放40年歷史，醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革涉及方方面面。其中，很重要的一項是推動建立新型醫(yī)療衛(wèi)生服務供給體系，而突破口是取消以藥補醫(yī)。”原北京市衛(wèi)生計生委黨組書記、主任方來英說，取消以藥補醫(yī)體現(xiàn)了政府在醫(yī)療服務中的責任和作用，可以看作醫(yī)改中輝煌燦爛的一筆。而站在歷史發(fā)展的維度上看以藥補醫(yī)，其當時的存在無可厚非，成績不能抹殺。

“基于20世紀50年代的國情，藥品加成政策作出了貢獻。”方來英表示，自1954年開始，我國對公立醫(yī)療機構(gòu)用藥實行順加15%的差價率作價的政策，彌補了政府財政對醫(yī)療機構(gòu)投入不足和醫(yī)療服務價格過低的缺口。

然而，隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展，藥品加成政策的內(nèi)外環(huán)境發(fā)生變化，其一步步異化為以藥補醫(yī)機制。一段時間內(nèi)，“建設靠國家，吃飯靠自己”風行各個行業(yè)，衛(wèi)生系統(tǒng)也沒能例外。政府開始運用經(jīng)濟手段管理衛(wèi)生事業(yè)，市場化口子在醫(yī)療領(lǐng)域越開越大。

在這樣的大環(huán)境下，公立醫(yī)院經(jīng)營理念轉(zhuǎn)向，逐漸開始強調(diào)自主經(jīng)營、自負盈虧，對藥品的批零加價越來越高。同期，公立醫(yī)療機構(gòu)的補償責任更多推給了市場，政府對衛(wèi)生事業(yè)投入相對不足。更具危害性的是，藥品加成政策逐漸轉(zhuǎn)移到“醫(yī)生的筆上”，刺激醫(yī)務人員多用藥、用高價藥。

“事實上，我們有技術(shù)，為什么要靠賣藥去掙錢呢？”方來英不服氣地說。所幸，在以藥補醫(yī)苗頭出現(xiàn)的同時，社會各方開始有所警惕，國家層面很快主動出手。

2017年4月，國家衛(wèi)生計生委、財政部、中央編辦、國家發(fā)改委、人力資源和社會保障部、國家中醫(yī)藥管理局、國務院醫(yī)改辦聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于全面推開公立醫(yī)院綜合改革工作的通知》。通知提出，在2017年9月30日前，全面推開公立醫(yī)院綜合改革，所有公立醫(yī)院全部取消藥品加成。

從民生發(fā)展角度設計政策

方來英說：“將公立醫(yī)院補償由服務收費、藥品加成收入和財政補助3個渠道改為服務收費和財政補助兩個渠道，矛頭直指以藥補醫(yī)機制，這從本質(zhì)上體現(xiàn)了政府責任。而政府履責不僅體現(xiàn)在增加投入上，更要在制度設計上保證老百姓獲利。”

也有人提出質(zhì)疑，認為改革中醫(yī)院、醫(yī)保、患者、藥企四方博弈，不可能都是贏家。對此，作為北京市醫(yī)藥分開綜合改革政策制定者，方來英不以為然。他解釋，北京通過設立醫(yī)事服務費，將取消掉的藥品加成進行平移。通過平移，控制藥品費用增長，醫(yī)療費用結(jié)構(gòu)更加合理，人民群眾的利益得到保障；平移更多地體現(xiàn)醫(yī)療服務的技術(shù)特性，鼓勵醫(yī)生、醫(yī)院提供更好的服務，從而推動自身發(fā)展；企業(yè)則在更加公平、透明的市場環(huán)境中獲利，比如招標政策兼顧藥品價格和質(zhì)量。

在國家層面，改革一步步推進，迎來新時代。2012年，時任衛(wèi)生部部長陳竺、衛(wèi)生部黨組書記張茅發(fā)表聯(lián)合署名文章《取消以藥補醫(yī)機制深化公立醫(yī)院改革》。該文將公立醫(yī)院取消以藥補醫(yī)機制面臨的許多有利條件進行了梳理：一方面，基本醫(yī)療衛(wèi)生制度框架初步建立，基本醫(yī)療保障制度實現(xiàn)廣覆蓋，醫(yī)保資金規(guī)模不斷擴大；另一方面，政府對公立醫(yī)院的投入責任更加明確，財政投入持續(xù)增加。這些都為全面取消以藥補醫(yī)機制打下了很好的基礎。（下轉(zhuǎn)第2版）（上接第1版）

2017年4月，國家衛(wèi)生計生委等7部門發(fā)布《關(guān)于全面推開公立醫(yī)院綜合改革工作的通知》，不僅明確了公立醫(yī)院全部取消藥品加成的最后時間節(jié)點，也指出要建立考核問責機制，將取消藥品加成納入政府績效考核內(nèi)容。

這只是改革的“第一步”

全面取消以藥補醫(yī)只是第一步，理順補償機制、建立新型醫(yī)療服務供給體系是一場持久戰(zhàn)。方來英舉例，北京取消藥品加成、設立醫(yī)事服務費后，三級醫(yī)院普通門診醫(yī)事服務費為50元；專家門診中，副主任醫(yī)師為60元、主任醫(yī)師為80元、知名專家為100元；醫(yī)保定額支付40元，醫(yī)保分別自付10元、20元、40元和60元。“大家會想，我就一個感冒，上大醫(yī)院、掛專家號值不值？”

北京只是全國取消以藥補醫(yī)改革的一個縮影。各地心里早有準備：不能畢其功于一役，取消藥品加成后需同步推進相應改革。只有綜合施策，才能建立起公立醫(yī)院運行新機制。

自今年4月以來，全國政協(xié)教科衛(wèi)體委員會與農(nóng)工黨中央調(diào)研組就“鞏固破除以藥補醫(yī)改革成果完善公立醫(yī)院運行新機制”先后赴北京、陜西等5地開展調(diào)研。在貴州調(diào)研期間，余慶縣人民醫(yī)院院長介紹自取消藥品加成以來，該院的藥占比已由原來的42%下降到22.58%，對于減少的部分通過調(diào)整醫(yī)療服務價格等基本實現(xiàn)收支平衡。

而鞏固破除以藥補醫(yī)改革成果，讓新舊運行機制平穩(wěn)轉(zhuǎn)換將是未來一段時間各地的重要任務。積極協(xié)調(diào)財政部門加大投入、優(yōu)化調(diào)整醫(yī)療服務價格、加快薪酬制度改革、推進公立醫(yī)院章程制定、控制醫(yī)療費用不合理增長等都是主攻方向。

“實踐是檢驗真理的唯一標準”。方來英說，任何改革都有一個認識的過程，實踐越深入，各方越認識到取消以藥補醫(yī)的杠桿作用，老百姓也實實在在獲益。這就是改革的魅力所在�！跏紫�記者 姚常房 特約記者 姚秀軍