專家:兒科無(wú)奈無(wú)知讓孩子掛上吊瓶

　　“能吃藥最好不打針，能打針最好不輸液。”這是醫(yī)學(xué)治療應(yīng)遵循的原則。日前，安徽省衛(wèi)計(jì)委下發(fā)《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)靜脈輸液管理的通知》，向過(guò)度輸液“開刀”，明確了無(wú)需輸液治療的53種常見病、多發(fā)病，引起人們的關(guān)注。
　　
　　醫(yī)院輸液室人滿為患的情況會(huì)有所改變嗎？
　　
　　□觀察篇
　　
　　清單意在規(guī)范輸液
　　
　　安徽省衛(wèi)生計(jì)生委醫(yī)政醫(yī)管處副處長(zhǎng)吳振宇公開表示，不合理使用靜脈輸液，會(huì)帶來(lái)就醫(yī)時(shí)間延長(zhǎng)、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)增加等一系列問(wèn)題。基于這一背景，遴選出了53種無(wú)需輸液的疾病清單，這是專家們一致認(rèn)為不需要使用靜脈輸液的，也是很多醫(yī)療機(jī)構(gòu)尤其是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)還在使用靜脈輸液治療的。
　　
　　每個(gè)人體質(zhì)不同，對(duì)于疾病的表現(xiàn)也不同。吳振宇說(shuō)，在實(shí)際操作中，醫(yī)生應(yīng)視病情變化，對(duì)是否需要輸液靈活掌握，是否輸液不可一概而論。如果出現(xiàn)嘔吐、吞咽困難等，無(wú)法口服給藥，只能通過(guò)靜脈方式給藥。這53種常見病、多發(fā)病，雖然不是急危重癥，但疾病隨時(shí)存在動(dòng)態(tài)的演變過(guò)程，看似平常的小病也許潛伏著危重癥，臨床醫(yī)生應(yīng)該客觀地予以綜合判斷后決定是否輸液。
　　
　　輸液是藥品不良反應(yīng)“元兇”
　　
　　輸液又稱靜脈注射、掛吊瓶、打點(diǎn)滴、掛水。“能口服就不注射，能肌肉注射的就不靜脈注射”，這是世界衛(wèi)生組織的用藥原則。作為一種特殊的治療手段，輸液主要用于病情較重患者的治療。
　　
　　但在各方利益驅(qū)使下，我國(guó)已成為名副其實(shí)的“輸液大國(guó)”。北京一家知名三甲醫(yī)院藥房李姓藥劑師告訴記者，各大醫(yī)院輸液室經(jīng)常人滿為患，他所在的醫(yī)院很多時(shí)候病人不得不在走廊里躺著掛吊瓶。
　　
　　曾有統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示：2009年我國(guó)醫(yī)療輸液104億瓶，相當(dāng)于13億人口每人輸了8瓶液，遠(yuǎn)高于國(guó)際上２。5至３。3瓶的水平。這種過(guò)度輸液已嚴(yán)重危害著人們的健康和安全�！�2011年國(guó)家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)報(bào)告》顯示，嚴(yán)重藥品不良反應(yīng)／事件報(bào)告的給藥途徑以靜脈注射為主，占73。4％。
　　
　　專家也指出，遏制過(guò)度輸液絕不僅僅是醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生的責(zé)任，患者要轉(zhuǎn)變“只有輸液才能見效，才好得快”的認(rèn)識(shí)誤區(qū)。
　　
　　朝陽(yáng)醫(yī)院泌尿外科主任醫(yī)師胡小鵬認(rèn)為，醫(yī)院和醫(yī)生有必要讓患者知道，相比口服和肌肉注射，輸液是公認(rèn)最危險(xiǎn)的給藥方式。由于輸液是一種侵入性、有創(chuàng)傷性的給藥方式，藥物通過(guò)針管直接進(jìn)入血液循環(huán)，一旦出現(xiàn)不良反應(yīng)，救治起來(lái)很麻煩。如果輸液器具、消毒和配藥時(shí)操作不合格，輸液的過(guò)程還會(huì)成為一道橋梁，讓病毒、病菌能夠輕松進(jìn)入人體。即使消毒、操作都合格了，也存在著不溶性微粒殘留體內(nèi)的風(fēng)險(xiǎn)。
　　
　　□服務(wù)篇
　　
　　專家解讀不輸液清單
　　
　　針對(duì)安徽省衛(wèi)計(jì)委出臺(tái)的這份不輸液清單，這53種疾病是不是真的不需要輸液？本期記者邀請(qǐng)專家按不同科室疾病進(jìn)行了解讀和點(diǎn)評(píng)。
　　
　　內(nèi)科用藥不能一刀切
　　
　　不輸液清單
　　
　　1上呼吸道感染：普通感冒、病毒性咽喉炎
　　
　　2急性氣管支氣管炎，體溫38℃以下
　　
　　3支氣管擴(kuò)張無(wú)急性炎癥者
　　
　　4支氣管哮喘處于慢性持續(xù)期和緩解期
　　
　　5肺結(jié)核
　　
　　6間質(zhì)性肺疾病無(wú)明顯呼吸窘迫
　　
　　7慢性阻塞性肺疾病緩解期
　　
　　8無(wú)并發(fā)癥的水痘、流行性腮腺炎、風(fēng)疹
　　
　　9高血壓亞急癥
　　
　　10慢性淺表性胃炎
　　
　　11無(wú)水、電解質(zhì)紊亂的非感染性腹瀉
　　
　　12單純幽門螺旋桿菌感染
　　
　　13輕度結(jié)腸炎
　　
　　14無(wú)并發(fā)癥的消化性潰瘍
　　
　　15具有明確病因的輕度肝功能損害
　　
　　16多次就診未發(fā)現(xiàn)器質(zhì)性病變考慮功能性胃腸病
　　
　　17急性膀胱炎
　　
　　18無(wú)合并癥的自發(fā)性氣胸
　　
　　19單純的房早、室早
　　
　　20無(wú)急性并發(fā)癥的內(nèi)分泌代謝性疾病
　　
　　21無(wú)特殊并發(fā)癥的、老年癡呆、面肌痙攣、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元疾病、多發(fā)性抽動(dòng)癥、睡眠障礙、焦慮、抑郁癥、偏頭痛
　　
　　22癲癇
　　
　　23無(wú)特殊并發(fā)癥的腦血管疾病的一、二級(jí)預(yù)防24無(wú)特殊并發(fā)癥的腎性貧血、腎病綜合征、慢性腎小球腎炎、蛋白尿
　　
　　北京中醫(yī)藥大學(xué)內(nèi)科教授杜金行表示，就內(nèi)科疾病而言，是否需要輸液首先要視患者病情的嚴(yán)重程度決定，還要綜合考慮病人的身體情況和年齡。
　　
　　對(duì)于這樣一份清單，杜金行表示，清單內(nèi)容看似標(biāo)準(zhǔn)，可以減少過(guò)度醫(yī)療，實(shí)際上太過(guò)籠統(tǒng)粗放，對(duì)于大醫(yī)院經(jīng)常收治的復(fù)雜疾病患者沒法照搬。“人不可能按照教科書得病，用藥也不能一刀切。”
　　
　　杜金行表示，在內(nèi)科病人中，中老年人和身體比較弱的人、病情偏重的患者、病情不穩(wěn)定的患者，相對(duì)來(lái)說(shuō)更需要輸液治療，因?yàn)殪o脈輸液能使藥物更迅速達(dá)到“目的地”，療效也更強(qiáng)。其次還要考慮病人患的是什么病，如感冒（病情較輕的）一般不需要輸液，而肺炎一般都需要輸液。另外，是否輸液還要考慮疾病是否需要觀察，如腦血管疾病發(fā)作期一般都需要輸液治療，以方便輸液的同時(shí)觀察病情，以便隨時(shí)調(diào)整治療。
　　
　　婦科亂輸液可能破壞“微生態(tài)”
　　
　　不輸液清單
　　
　　1慢性盆腔炎2慢性子宮頸炎3無(wú)癥狀的子宮肌瘤4前庭大腺囊腫
　　
　　5陰道炎、外陰炎6原發(fā)性痛經(jīng)7不合并貧血月經(jīng)不調(diào)
　　
　　杜金行表示，只有急性炎癥發(fā)作才需要輸液，而且必須是醫(yī)院根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)選用藥物。而陰道炎和外陰炎都必須看屬于細(xì)菌感染還是真菌、滴蟲感染，一般外用或口服就夠了。
　　
　　專家告訴記者，在一些小診所和不規(guī)范的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，陰道炎等婦科炎癥，甚至很多患者來(lái)了就要求醫(yī)生給輸抗生素。女性陰道內(nèi)部環(huán)境同時(shí)寄存著多種菌群，從而維持內(nèi)環(huán)境酸堿度平衡，一旦體內(nèi)攝入過(guò)量抗生素，就會(huì)破壞陰道的微生態(tài)環(huán)境。
　　
　　杜金行表示，排除心理因素的影響外，如果患者確實(shí)需要輸液治療，那么，輸液的操作對(duì)于保證患者輸液安全是非常重要的。為了保證患者的輸液安全，首先要保證醫(yī)患雙方嚴(yán)格掌握輸液藥品的適應(yīng)證，了解各種藥物的用量、用法和輸液速度等。其次醫(yī)生還要了解患者是否對(duì)要使用的藥物過(guò)敏，因此患者一定要向醫(yī)生講清是否有過(guò)藥物的過(guò)敏史以及藥物反應(yīng)史，曾經(jīng)用過(guò)什么藥以及出現(xiàn)過(guò)的不適反應(yīng)等。有些藥物可能引起的過(guò)敏人數(shù)比較多，如青霉素，因此一定要做皮試。此外，頭孢類藥物也需要皮試。為了確保輸液安全，在患者輸液的過(guò)程中還要勤觀察。
　　
　　兒科無(wú)奈無(wú)知讓孩子掛上吊瓶
　　
　　不輸液清單
　　
　　1上呼吸道感染：病程3天以內(nèi)，體溫38℃以下
　　
　　2小兒腹瀉�。狠p度脫水可以口服補(bǔ)液者
　　
　　3毛細(xì)支氣管炎：輕度喘息者
　　
　　4手足口病或皰疹性咽峽炎：無(wú)發(fā)熱、精神狀態(tài)好，血象不高者
　　
　　西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬二院兒科主治醫(yī)師劉海燕表示，對(duì)待上呼吸道感染，很多家長(zhǎng)認(rèn)為輸液是退熱的良方，認(rèn)為是輸入的藥物起了作用。其實(shí)根本不是這回事。輸液時(shí)，孩子體內(nèi)液體增加了，通過(guò)皮膚散熱的水分自然增加了；同時(shí)，葡萄糖有利尿作用，孩子尿了尿，自然帶走了熱量。很多時(shí)候給孩子多喝溫開水或葡萄糖水，退熱效果和輸液是一樣的。
　　
　　在劉海燕的門診里，很多家長(zhǎng)一來(lái)就強(qiáng)烈要求給孩子輸液。甚至在被醫(yī)生拒絕后，還有家長(zhǎng)會(huì)另外再找給孩子輸液的地方。
　　
　　專家表示，清單上的幾種疾病的確都可以不用抗生素。毛細(xì)支氣管炎，雖然名字中帶著一個(gè)“炎”字，但它主要是由呼吸道合胞病毒感染所導(dǎo)致的，不首選抗生素。如果病情加重，合并細(xì)菌感染才用輸液。手足口病和皰疹性咽峽炎這兩個(gè)“知名度”非常高的疾病也是屬于這種情況。
　　
　　衛(wèi)計(jì)委全國(guó)合理用藥監(jiān)測(cè)系統(tǒng)專家孫忠實(shí)也直言，掛吊瓶是我國(guó)的一大特色，這里面透著醫(yī)患雙方的無(wú)奈和無(wú)知。“無(wú)奈”是指在現(xiàn)有體制下，一些醫(yī)院和醫(yī)生歪曲了判斷自己是否是一個(gè)好醫(yī)生的標(biāo)準(zhǔn)，在體制和生存的雙重壓力下逐利。“無(wú)知”則多是說(shuō)家長(zhǎng)。許多家長(zhǎng)只要孩子一生病，便恨不能孩子的病立刻好轉(zhuǎn)，于是要求醫(yī)生為孩子輸液治療。殊不知，輸液和其他給藥途徑相比，危險(xiǎn)系數(shù)要大得多，更容易發(fā)生輸液反應(yīng)或引發(fā)各種臟器損傷，甚至造成終身殘疾，嚴(yán)重者還可導(dǎo)致死亡。
　　
　　當(dāng)然，也有一些家長(zhǎng)走入了另一個(gè)誤區(qū)，他們認(rèn)為如果不用輸液也就不用去醫(yī)院看病了。這是非常危險(xiǎn)的。兒科疾病的一大特點(diǎn)就是病情的進(jìn)展十分迅速，孩子可能幾個(gè)小時(shí)前還沒什么問(wèn)題，幾個(gè)小時(shí)后就高燒不退。這需要家長(zhǎng)密切觀察孩子狀態(tài)，及時(shí)就診。
　　
　　外科一類切口不許使用抗生素
　　
　　不輸液清單
　　
　　1體表腫塊切除術(shù)后2輕癥體表感染3輕度軟組織挫傷
　　
　　4小型體表清創(chuàng)術(shù)后5淺靜脈炎6老年性骨關(guān)節(jié)炎7非急性期腰椎間盤突出癥和椎管狹窄癥8閉合性非手術(shù)治療的四肢骨折9慢性勞損性疾病10慢性膀胱炎11慢性前列腺炎12前列腺增生13無(wú)合并癥的腎結(jié)石14精囊炎15急性鼻炎、各類慢性鼻炎急性單純性咽炎、慢性16咽炎、急性單純性扁桃體炎17急性喉炎、慢性喉炎急慢性外耳道炎、急慢18性中耳炎無(wú)并發(fā)癥者、外耳道濕疹、鼓膜炎。
　　
　　朝陽(yáng)醫(yī)院泌尿外科主任醫(yī)師胡小鵬介紹，對(duì)于體表一些小腫塊的切除，如果患者的身體狀況及體表沒有出現(xiàn)體表感染（如無(wú)發(fā)熱，血象正常），術(shù)后是可以不用輸液的。
　　
　　清單列出的外科這18種手術(shù)中，絕大部分都是淺表的一類切口。胡小鵬表示，患者經(jīng)過(guò)這樣的手術(shù)后，大部分通過(guò)口服藥物就可以控制炎癥。
　　
　　那么外科什么時(shí)候可以抗生素輸液呢？胡小鵬說(shuō)，按照規(guī)定，真正需要輸液的患者需要有病原學(xué)結(jié)果和分泌物培養(yǎng)結(jié)果，這些結(jié)果呈陽(yáng)性后才能有的放矢地選擇使用哪種抗生素。