國務(wù)院醫(yī)改辦就全面實施大病保險答記者問
國務(wù)院醫(yī)改辦負(fù)責(zé)人就全面實施城鄉(xiāng)居民大病保險答記者問
2015年8月2日，國務(wù)院辦公廳發(fā)布《關(guān)于全面實施城鄉(xiāng)居民大病保險的意見》（以下簡稱《意見》）。國務(wù)院醫(yī)改辦負(fù)責(zé)人接受了記者采訪。
一、為什么要出臺《意見》？
城鄉(xiāng)居民大病保險（以下簡稱大病保險），是基本醫(yī)療保障制度的拓展和延伸，是對大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費用給予進(jìn)一步保障的一項新的制度性安排。按照2012年國家發(fā)展改革委等6部門印發(fā)的《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導(dǎo)意見》（發(fā)改社會〔2012〕2605號）要求，各地把開展大病保險作為深化醫(yī)改的一項重要任務(wù)來抓。截至目前，31個省份均已開展試點相關(guān)工作，其中北京等16個省份全面推開，覆蓋約7億人口，大病患者實際報銷比例在基本醫(yī)保報銷的基礎(chǔ)上提高了10-15個百分點，有效地緩解了因病致貧、因病返貧問題，推動了醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥聯(lián)動改革，促進(jìn)了政府主導(dǎo)與發(fā)揮市場機制作用相結(jié)合，提高了基本醫(yī)療保障管理水平和運行效率。
與此同時，大病保險在試點運行過程中也逐步暴露出一些亟需解決的新情況、新問題，由于各地試點進(jìn)展不平衡，部分群眾大病醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)仍然較重，一些沖擊社會道德底線的極端事件時有發(fā)生，大病保險仍是全民醫(yī)保體系建設(shè)當(dāng)中的一塊“短板”。今年政府工作報告要求，2015年要全面實施大病保險。為了著力解決大病保險試點中存在的突出問題，盡快地讓全體居民從這項制度中受益，同時，切實做好與基本醫(yī)保、疾病應(yīng)急救助等制度的銜接，不斷提高保障水平和服務(wù)可及性，真正發(fā)揮托底功能，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《意見》，對大病保險的基本原則和目標(biāo)、完善大病保險籌資機制、提高大病保險的保障水平、加強醫(yī)療保障各項制度的銜接、規(guī)范大病保險承辦服務(wù)、嚴(yán)格監(jiān)督管理、強化組織實施等方面做了安排部署。
二、全面實施大病保險的目標(biāo)是什么？
全面實施大病保險，對城鄉(xiāng)居民因患大病發(fā)生的高額醫(yī)療費用給予進(jìn)一步保障，主要目的是要解決群眾反映強烈的因大病致貧、返貧問題，使人民群眾不因疾病陷入經(jīng)濟(jì)困境。
《意見》提出全面實施大病保險的目標(biāo)是：2015年底前，大病保險覆蓋所有城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保參保人群，大病患者看病就醫(yī)負(fù)擔(dān)有效減輕。到2017年，建立起比較完善的大病保險制度，與醫(yī)療救助等制度緊密銜接，共同發(fā)揮托底保障功能，有效防止發(fā)生家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障的公平性得到顯著提升。
三、全面實施城鄉(xiāng)居民大病保險的基本原則是什么？
全面實施城鄉(xiāng)居民大病保險要遵循以下基本原則：
一是堅持以人為本，保障大病。建立完善大病保險制度，不斷提高大病保障水平和服務(wù)可及性，著力維護(hù)人民群眾健康權(quán)益，切實避免人民群眾因病致貧、因病返貧。
二是堅持統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，政策聯(lián)動。加強基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助、疾病應(yīng)急救助、商業(yè)保險和慈善救助等制度的銜接，發(fā)揮協(xié)同互補作用，輸出充沛的保障功能，形成保障合力。
三是堅持政府主導(dǎo)，專業(yè)承辦。強化政府在制定政策、組織協(xié)調(diào)、監(jiān)督管理等方面職責(zé)的同時，采取商業(yè)保險機構(gòu)承辦大病保險的方式，發(fā)揮市場機制作用和商業(yè)保險機構(gòu)專業(yè)優(yōu)勢，提高大病保險運行效率、服務(wù)水平和質(zhì)量。
四是堅持穩(wěn)步推進(jìn)，持續(xù)實施。大病保險保障水平要與經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展、醫(yī)療消費水平和社會負(fù)擔(dān)能力等相適應(yīng)。強化社會互助共濟(jì)，形成政府、個人和保險機構(gòu)共同分擔(dān)大病風(fēng)險的機制。堅持因地制宜、規(guī)范運作，實現(xiàn)大病保險穩(wěn)健運行和可持續(xù)發(fā)展。
四、大病保險籌資標(biāo)準(zhǔn)和來源是什么？
《意見》規(guī)定，從城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金中劃出一定比例或額度作為大病保險資金。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)�；鹩薪Y(jié)余的地區(qū)，利用結(jié)余籌集大病保險資金；結(jié)余不足或沒有結(jié)余的地區(qū)，在年度籌集的基金中予以安排。完善城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保的多渠道籌資機制，保證制度的可持續(xù)發(fā)展。同時規(guī)定，各地結(jié)合當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平、患大病發(fā)生的高額醫(yī)療費用情況、基本醫(yī)保籌資能力和支付水平，以及大病保險保障水平等因素，科學(xué)細(xì)致做好資金測算，合理確定大病保險的籌資標(biāo)準(zhǔn)。為了提高基金抗風(fēng)險能力，《意見》規(guī)定，大病保險原則上實行市（地）級統(tǒng)籌，鼓勵省級統(tǒng)籌或全省（區(qū)、市）統(tǒng)一政策，統(tǒng)一組織實施。
五、大病保險保障的范圍和水平如何？
《意見》規(guī)定，大病保險的保障對象為城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保的參保人，保障范圍與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保相銜接。參保人患大病發(fā)生高額醫(yī)療費用，由大病保險對經(jīng)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保按規(guī)定支付后個人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費用給予保障。2015年大病保險支付比例應(yīng)達(dá)到50%以上，隨著大病保險籌資能力、管理水平不斷提高，進(jìn)一步提高支付比例，更有效地減輕個人醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)。按照醫(yī)療費用高低分段制定大病保險支付比例，醫(yī)療費用越高，支付比例越高。鼓勵地方探索向困難群體適當(dāng)傾斜的具體辦法，努力提高大病保險制度托底保障的精準(zhǔn)性。
考慮到各地經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平、患大病發(fā)生的高額醫(yī)療費用情況、基本醫(yī)�；I資能力和支付水平等存在差異，《意見》提出，合規(guī)醫(yī)療費用的具體范圍由各�。▍^(qū)、市）和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)結(jié)合實際確定。
六、如何實現(xiàn)大病保險與相關(guān)保障制度間的銜接？
健全多層次醫(yī)療保障體系，保障人民群眾基本醫(yī)療需求，是深化醫(yī)改的重要內(nèi)容。全面實施大病保險，并不能完全確保每一位大病患者都不發(fā)生災(zāi)難性支出。因此，《意見》規(guī)定，強化基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助、疾病應(yīng)急救助、商業(yè)健康保險及慈善救助等制度間的互補聯(lián)動，明確分工，細(xì)化措施，在政策制定、待遇支付、管理服務(wù)等方面做好銜接，努力實現(xiàn)大病患者應(yīng)保盡保。同時，建立大病信息通報制度，支持商業(yè)健康保險信息系統(tǒng)與基本醫(yī)保、醫(yī)療機構(gòu)信息系統(tǒng)進(jìn)行必要的信息共享。大病保險承辦機構(gòu)要及時掌握大病患者醫(yī)療費用和基本醫(yī)保支付情況，加強與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)的銜接，提供“一站式”即時結(jié)算服務(wù)，確保群眾方便、及時享受大病保險待遇。對于經(jīng)大病保險支付后自付費用仍有困難的患者，民政等部門要及時落實相關(guān)救助政策。
七、為什么由商業(yè)保險機構(gòu)承辦大病保險？
從試點實踐看，由商業(yè)保險機構(gòu)承辦大病保險，較好地發(fā)揮了商業(yè)保險機構(gòu)的專業(yè)優(yōu)勢，加大了對醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)療費用的制約力度，進(jìn)一步放大基本醫(yī)保的保障效應(yīng)。為確保全面實施大病保險，在總結(jié)地方經(jīng)驗和反復(fù)研究論證的基礎(chǔ)上，《意見》規(guī)定，原則上通過政府招標(biāo)選定商業(yè)保險機構(gòu)承辦大病保險業(yè)務(wù)。為了確保大病保險覆蓋所有地區(qū)和所有參保人群，《意見》規(guī)定，在正常招投標(biāo)不能確定承辦機構(gòu)的情況下，由地方政府明確承辦機構(gòu)的產(chǎn)生辦法。
八、如何規(guī)范大病保險承辦服務(wù)？
為了規(guī)范大病保險承辦服務(wù)，《意見》提出三個方面要求：一是規(guī)范大病保險招標(biāo)投標(biāo)與合同管理。堅持公開、公平、公正和誠實信用的原則，建立健全招標(biāo)機制，規(guī)范招標(biāo)程序。符合保險監(jiān)管部門基本準(zhǔn)入條件的商業(yè)保險機構(gòu)自愿參加投標(biāo)。二是建立大病保險收支結(jié)余和政策性虧損的動態(tài)調(diào)整機制。遵循收支平衡、保本微利的原則，合理控制商業(yè)保險機構(gòu)盈利率。商業(yè)保險機構(gòu)因承辦大病保險出現(xiàn)超過合同約定的結(jié)余，需向城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)�；鸱颠�資金；因城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保政策調(diào)整等政策性原因給商業(yè)保險機構(gòu)帶來虧損時，由城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保基金和商業(yè)保險機構(gòu)分?jǐn)�，具體分?jǐn)偙壤龖?yīng)在保險合同中載明。三是不斷提升大病保險管理服務(wù)的能力和水平。商業(yè)保險機構(gòu)要建立專業(yè)隊伍，加強專業(yè)能力建設(shè)，提高管理服務(wù)效率，優(yōu)化服務(wù)流程，為參保人提供更加高效便捷的服務(wù)。
為鼓勵支持商業(yè)保險機構(gòu)參與大病保險服務(wù)，《意見》規(guī)定，對商業(yè)保險機構(gòu)承辦大病保險的保費收入，按現(xiàn)行規(guī)定免征營業(yè)稅，免征保險業(yè)務(wù)監(jiān)管費；2015年至2018年，試行免征保險保障金。
九、如何對大病保險管理和運行實施有效監(jiān)管？
城鄉(xiāng)居民大病保險惠及全民，要把這件好事辦好，加強監(jiān)管尤為重要。這項工作涉及到多個部門、多個環(huán)節(jié)、多方利益，要形成部門聯(lián)動、全方位的監(jiān)管機制。
一要加強大病保險運行的監(jiān)管。相關(guān)部門要各負(fù)其責(zé)，協(xié)同配合，強化服務(wù)意識，切實保障參保人權(quán)益。人力資源社會保障、衛(wèi)生計生等部門要建立以保障水平和參保人滿意度為核心的考核評價指標(biāo)體系，加強監(jiān)督檢查和考核評估，督促商業(yè)保險機構(gòu)按合同要求提高服務(wù)質(zhì)量和水平。保險監(jiān)管部門要加強商業(yè)保險機構(gòu)從業(yè)資格審查以及償付能力、服務(wù)質(zhì)量和市場行為監(jiān)管，依法查處違法違規(guī)行為。財政部門要會同相關(guān)部門落實利用城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保基金向商業(yè)保險機構(gòu)購買大病保險的財務(wù)列支和會計核算辦法，強化基金管理。審計部門按規(guī)定進(jìn)行嚴(yán)格審計。政府相關(guān)部門和商業(yè)保險機構(gòu)要切實加強參保人員個人信息安全保障，防止信息外泄和濫用。
二要規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。衛(wèi)生計生部門要加強對醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)療服務(wù)行為和質(zhì)量的監(jiān)管。商業(yè)保險機構(gòu)要與人力資源社會保障、衛(wèi)生計生部門密切配合，協(xié)同推進(jìn)按病種付費等支付方式改革，抓緊制定相關(guān)臨床路徑，強化診療規(guī)范，規(guī)范醫(yī)療行為，控制醫(yī)療費用。
三要主動接受社會監(jiān)督。商業(yè)保險機構(gòu)要將簽訂協(xié)議情況以及籌資標(biāo)準(zhǔn)、待遇水平、支付流程、結(jié)算效率和大病保險年度收支等情況向社會公開。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)承辦大病保險的，在基金管理、經(jīng)辦服務(wù)、信息披露、社會監(jiān)督等方面執(zhí)行城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)�，F(xiàn)行規(guī)定。
責(zé)任編輯：劉東麗
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