廈門(mén)是如何通過(guò)智慧醫(yī)保信息平臺(tái)控診療用藥行為
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該參保人為E級(jí)參保對(duì)象，藥品維生素D3碳酸鈣剩余60天藥量，藥品鋁碳酸鎂剩余60天藥量；患者某某今天門(mén)診就診次數(shù)已達(dá)5次；患者某某今天就診機(jī)構(gòu)數(shù)已達(dá)5家；患者某某本月就診機(jī)構(gòu)數(shù)已達(dá)8家。
這是廈門(mén)市智慧醫(yī)保信息管理平臺(tái)（以下簡(jiǎn)稱“智慧醫(yī)保”）在醫(yī)生開(kāi)具處方前的事前提醒功能。
2016年3月底的一天，在廈門(mén)大學(xué)附屬中山醫(yī)院腎內(nèi)科門(mén)診工作站，關(guān)天俊醫(yī)生向《中國(guó)保險(xiǎn)報(bào)》記者展示了智慧醫(yī)保的實(shí)際應(yīng)用。關(guān)天俊介紹，智慧醫(yī)保應(yīng)用前，醫(yī)生掌握不了同一參保人在不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)同種藥品的情況，智慧醫(yī)保上線后，可以清楚知道參保人剩余藥量、門(mén)診就診次數(shù)等情況，有效防范“藥老鼠”。
智慧醫(yī)保還有事中提醒功能（醫(yī)生開(kāi)處方后、結(jié)算前），與事前提醒功能構(gòu)成平臺(tái)注重防患未然的“實(shí)時(shí)提醒”系統(tǒng)，即對(duì)有違規(guī)嫌疑的診療用藥行為，向醫(yī)務(wù)人員、定點(diǎn)機(jī)構(gòu)和參保人實(shí)時(shí)預(yù)警，使許多醫(yī)生避免了因人情等導(dǎo)致的被動(dòng)或主動(dòng)違規(guī)行為。
智慧醫(yī)保
智慧醫(yī)保自2014年4月正式啟用，目前已在廈門(mén)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全面鋪開(kāi)，共計(jì)開(kāi)通522家醫(yī)療機(jī)構(gòu)，連接7346個(gè)醫(yī)生工作站，與廈門(mén)市99.06%的醫(yī)生工作站實(shí)現(xiàn)無(wú)縫對(duì)接。
智慧醫(yī)保寓服務(wù)于管理，依管理提服務(wù)，主要具有五大應(yīng)用系統(tǒng)，以防范為主的實(shí)時(shí)提醒系統(tǒng)(事前和事中提醒）、數(shù)據(jù)挖掘?yàn)橹鞯膶舆M(jìn)式分析系統(tǒng)、風(fēng)險(xiǎn)控制為主的綜合評(píng)價(jià)系統(tǒng)、事后審核的智能審核系統(tǒng)和誠(chéng)信記錄的誠(chéng)信管理系統(tǒng)。其中實(shí)時(shí)提醒系統(tǒng)、智能審核系統(tǒng)、誠(chéng)信管理系統(tǒng)已正式上線，并在監(jiān)管工作中發(fā)揮初步效用；層進(jìn)分析系統(tǒng)、綜合評(píng)價(jià)系統(tǒng)已初步上線，尚在完善中。
控費(fèi)效果顯著
廈門(mén)市人力資源和社會(huì)保障局副局長(zhǎng)林權(quán)水表示，智慧醫(yī)保是廈門(mén)借助商業(yè)保險(xiǎn)公司的專業(yè)服務(wù)能力和人才優(yōu)勢(shì)，并結(jié)合廈門(mén)多年醫(yī)療監(jiān)控實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)和先進(jìn)理念，由平安養(yǎng)老保險(xiǎn)股份有限公司總部調(diào)動(dòng)全系統(tǒng)資源自主研發(fā)，主要目的是解決困擾醫(yī)保部門(mén)多年的“醫(yī)保基金風(fēng)控”與“看病貴”兩個(gè)難題，實(shí)現(xiàn)了對(duì)浪費(fèi)、濫用、欺詐醫(yī)�；鹦袨榈暮Y查和監(jiān)控，將監(jiān)管的觸角延伸到具體的醫(yī)療服務(wù)行為，推動(dòng)了醫(yī)保監(jiān)管方式由事后稽查向事前預(yù)防、事中控制的轉(zhuǎn)型升級(jí)，是PPP模式的有效實(shí)踐。
數(shù)據(jù)顯示，自啟用以來(lái)，截至2015年12月31日，智慧醫(yī)保規(guī)則觸發(fā)106萬(wàn)次，其中事前提醒104萬(wàn)次，有效提醒率達(dá)到89.51%，有效防范93萬(wàn)人次已有30天剩余藥量但仍意圖超量取藥的違規(guī)現(xiàn)象發(fā)生；事中審核16740次，有效攔截7043條問(wèn)題單據(jù)，將大量違規(guī)苗頭扼制在費(fèi)用發(fā)生之前。廈門(mén)市刷卡醫(yī)療費(fèi)用增幅同比減小0.58％，減少費(fèi)用支出3132.90萬(wàn)元，其中刷卡醫(yī)保醫(yī)療費(fèi)用增幅同比減小1.00%，減少費(fèi)用支出4702.38萬(wàn)元；亂開(kāi)藥現(xiàn)象趨向減少，全市門(mén)診重點(diǎn)關(guān)注藥品費(fèi)用減少支出2650.45萬(wàn)元。
對(duì)比2015年7月與12月數(shù)據(jù)，總體違規(guī)單據(jù)數(shù)及涉及費(fèi)用逐步減少，其中限特殊疾病使用、限兒童使用藥品、非適應(yīng)癥用藥、超短期住院、手術(shù)分級(jí)管理等規(guī)則，涉及費(fèi)用累計(jì)減少680.85萬(wàn)元，涉嫌違規(guī)單據(jù)條數(shù)減少83029條。
根據(jù)廈門(mén)市人社部門(mén)對(duì)解放軍174醫(yī)院的醫(yī)�？�、信息科及廈門(mén)大學(xué)附屬中山醫(yī)院門(mén)診醫(yī)師的調(diào)研情況，系統(tǒng)總體運(yùn)行平穩(wěn)，醫(yī)生認(rèn)可醫(yī)保審核結(jié)果。不僅如此，廈門(mén)大學(xué)附屬中山醫(yī)院副院長(zhǎng)李永忠對(duì)記者表示，平臺(tái)很受醫(yī)生歡迎，并且在其應(yīng)用后，有很大的好處，以前醫(yī)生開(kāi)什么藥需要查處方才知道，現(xiàn)在用藥情況有系統(tǒng)監(jiān)控，發(fā)現(xiàn)有問(wèn)題就反饋，一下子堵住“醫(yī)生亂開(kāi)藥”。
平安養(yǎng)老總經(jīng)理高菁介紹，商業(yè)保險(xiǎn)公司無(wú)論是經(jīng)辦大病保險(xiǎn)，還是經(jīng)營(yíng)企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，都是在基本醫(yī)保賠付之后進(jìn)行賠付，因此基本醫(yī)保賠付管控得好，醫(yī)療費(fèi)用使用合理，對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)公司的賠付成本降低有幫助。
事實(shí)上，提高醫(yī)�；鹗褂眯首畲蟮氖芤嫒藷o(wú)疑是真正有需要的參保人，通過(guò)平臺(tái)服務(wù)方案功能的延伸與拓展，參保人員在就醫(yī)時(shí)可獲得精準(zhǔn)、安全、可靠、高效、便捷的服務(wù)體驗(yàn)，緩解“看病難、看病貴”的困境。
商保控費(fèi)優(yōu)勢(shì)明顯
2016年1月，《國(guó)務(wù)院關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的意見(jiàn)》明確，在確�；鸢踩陀行ПO(jiān)管的前提下，以政府購(gòu)買服務(wù)的方式委托具有資質(zhì)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)等社會(huì)力量參與基本醫(yī)保的經(jīng)辦服務(wù)，激發(fā)經(jīng)辦活力。各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要利用信息化手段，推進(jìn)醫(yī)保智能審核和實(shí)時(shí)監(jiān)控，促進(jìn)合理診療、合理用藥。衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)要加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。中山醫(yī)院信息中心主任葉荔表示，平臺(tái)應(yīng)用是醫(yī)院信息化建設(shè)的重要一步。
2015年8月，國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于全面實(shí)施城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的意見(jiàn)》明確，建立大病信息通報(bào)制度，支持商業(yè)健康保險(xiǎn)信息系統(tǒng)與基本醫(yī)保、醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)進(jìn)行必要的信息共享。大病保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)要及時(shí)掌握大病患者醫(yī)療費(fèi)用和基本醫(yī)保支付情況，加強(qiáng)與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)的銜接，提供“一站式”即時(shí)結(jié)算服務(wù)，確保群眾方便、及時(shí)享受大病保險(xiǎn)待遇。
上述兩個(gè)重要文件都表明，國(guó)家鼓勵(lì)商保經(jīng)辦基本醫(yī)保和承辦大病保險(xiǎn)以控費(fèi)。
以平安養(yǎng)老為例，高菁告訴記者，平安養(yǎng)老具有20多年經(jīng)營(yíng)團(tuán)體業(yè)務(wù)保險(xiǎn)的經(jīng)驗(yàn)以及精算優(yōu)勢(shì)。近年來(lái)，在平安集團(tuán)“大醫(yī)療健康”戰(zhàn)略指引下，致力于服務(wù)醫(yī)保信息化。截至2016年3月，平安養(yǎng)老與120個(gè)城市的人社或衛(wèi)生部門(mén)簽署了系統(tǒng)應(yīng)用合作協(xié)議，其中65個(gè)城市已上線，55個(gè)城市在實(shí)施中。
三方聯(lián)手探路“異地結(jié)算”
今年醫(yī)改重點(diǎn)已經(jīng)4月6日國(guó)務(wù)院常務(wù)會(huì)議確定，其中提到“推進(jìn)基本醫(yī)保全國(guó)聯(lián)網(wǎng)和異地就醫(yī)結(jié)算”。
早在今年兩會(huì)期間，國(guó)務(wù)院總理李克強(qiáng)在記者會(huì)上表示，政府下決心要推進(jìn)全國(guó)醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)，要在今年基本解決省內(nèi)就醫(yī)異地直接結(jié)算的基礎(chǔ)上，爭(zhēng)取用兩年時(shí)間使老年人跨省異地住院費(fèi)用能夠直接結(jié)算，使合情合理的異地結(jié)算問(wèn)題不再成為群眾的痛點(diǎn)。
放眼廈門(mén)，在2013年廈門(mén)醫(yī)保系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)福建全省聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的基礎(chǔ)上，2014年7月，廈門(mén)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)也實(shí)現(xiàn)全省一站式結(jié)算。至此，廈門(mén)參保人率先完成社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)省內(nèi)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。叧外，2015年1月，廈門(mén)市人社局充分利用平安養(yǎng)老全國(guó)聯(lián)網(wǎng)的網(wǎng)絡(luò)優(yōu)勢(shì)，建立了廈門(mén)患者在北上廣20余家醫(yī)院直接結(jié)算通道，在以上醫(yī)院就診結(jié)算和本市就診結(jié)算一樣方便，在三地以外的其他地區(qū)醫(yī)院就診，也可以通過(guò)平安養(yǎng)老當(dāng)?shù)胤⻊?wù)柜臺(tái)實(shí)現(xiàn)異地的費(fèi)用核查和報(bào)銷。在廈門(mén)市政大廳中，還有專門(mén)的窗口辦理異地就醫(yī)結(jié)算業(yè)務(wù)。
值得一提的是，從2015年1月廈門(mén)市人社局推出廈門(mén)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)省外一站式試點(diǎn)結(jié)算項(xiàng)目以來(lái)，截至去年年底，廈門(mén)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)省外試點(diǎn)地區(qū)就醫(yī)已經(jīng)完成488人次一站式結(jié)算。其中試點(diǎn)醫(yī)院內(nèi)一站式結(jié)算完成122人次，一站式柜面服務(wù)完成366人次，結(jié)算金額近400萬(wàn)元。此外，還為近千人次提供了相關(guān)的咨詢服務(wù)。
林權(quán)水認(rèn)為，省外就醫(yī)京滬試點(diǎn)一站式結(jié)算的實(shí)施，改變了參保人員自己先行墊付、返廈報(bào)銷的傳統(tǒng)運(yùn)營(yíng)模式，解決了這部分人員省外異地就醫(yī)面臨墊付的資金壓力大、報(bào)銷費(fèi)用周期長(zhǎng)、往返奔波耗時(shí)費(fèi)錢等一系列問(wèn)題，在極大方便轉(zhuǎn)外就醫(yī)、異地安置和異地工作人員的省外就醫(yī)的同時(shí)，優(yōu)化完善了省外就醫(yī)一站式結(jié)算的運(yùn)作流程，為向全國(guó)其他地區(qū)的不斷延伸創(chuàng)造了條件。
責(zé)任編輯：劉東麗
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