看廈門如何為分級(jí)診療“清障”
慢病先行、“三師”（三甲醫(yī)院�？漆t(yī)師、基層醫(yī)院醫(yī)師和健康管理師）共管，是福建省廈門市探索分級(jí)診療秩序的特色。“隨著相關(guān)部門配套政策的步步跟進(jìn)，廈門分級(jí)診療工作已經(jīng)轉(zhuǎn)為常態(tài)化。”廈門市衛(wèi)生計(jì)生委副主任孫衛(wèi)說。
為基層設(shè)計(jì)激勵(lì)機(jī)制
“有三甲醫(yī)院專科醫(yī)師做后盾，基層醫(yī)院醫(yī)師就有了底氣；由健康管理師把服務(wù)從醫(yī)院延伸到居民家中，打通了醫(yī)患溝通的最后一公里。”廈門市衛(wèi)生計(jì)生委主任楊叔禹表示，從糖尿病、高血壓起步，該市通過柔性引導(dǎo)的方式，實(shí)現(xiàn)了優(yōu)質(zhì)資源和患者向基層“雙下沉”，逐漸營造“大醫(yī)院放得下、基層接得住、患者樂意去”的局面。
經(jīng)過了一段時(shí)間，如何讓基層愿意接，是擺在面前的一道新題目。孫衛(wèi)坦言，實(shí)行“三師”共管之后，基層醫(yī)生工作量增加了不少，但財(cái)政補(bǔ)貼卻十分有限。一些基層機(jī)構(gòu)人員產(chǎn)生了觀望情緒，認(rèn)為搞分級(jí)診療只是一場不可持續(xù)的“運(yùn)動(dòng)”，缺乏參與積極性。
“要讓基層在分級(jí)診療體系中起作用，必須建立起配套的激勵(lì)機(jī)制。”今年2月3日，廈門市財(cái)政局牽頭制定的《關(guān)于進(jìn)一步完善基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)考核激勵(lì)機(jī)制的通知》和廈門市衛(wèi)生計(jì)生委牽頭制定的《基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)具體激勵(lì)考核辦法》同步下發(fā)。文件明確，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)完成國家基本公共衛(wèi)服務(wù)并達(dá)到考核要求的，基本公衛(wèi)經(jīng)費(fèi)結(jié)余部分可用于人員激勵(lì)；基本醫(yī)療服務(wù)經(jīng)考核達(dá)到要求后，醫(yī)療收入結(jié)余亦可用于人員激勵(lì)。
根據(jù)規(guī)定，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)考核綜合分值高于80分（滿分100分）時(shí)，可按實(shí)際得分的百分比值從結(jié)余中進(jìn)一步提取激勵(lì)經(jīng)費(fèi)；綜合分值達(dá)不到80分的，不得提取激勵(lì)經(jīng)費(fèi)。國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目單項(xiàng)考核分低于85分的，不得提取公衛(wèi)經(jīng)費(fèi)結(jié)余部分用于激勵(lì)。對(duì)考核結(jié)果位于前三名的單位，市財(cái)政分別給予每人每年1000元、800元和500元的一次性獎(jiǎng)勵(lì)。
廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院鼓浪嶼醫(yī)院院長張曉良告訴小新君，2015年，該院在全市38家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)考核評(píng)比中排名第一，得分為95.26分。當(dāng)年醫(yī)院收入2367萬余元，結(jié)余232萬余元，這意味著醫(yī)院可以從結(jié)余中提取95.26%用于人員激勵(lì)。2015年，該院人均績效較上一年增長52.6%。張曉良說，推行分級(jí)診療，基層機(jī)構(gòu)只要能管理好居民的健康，就能從大醫(yī)院分流患者，從改革中分得“一杯羹”。
如今，廈門市6個(gè)區(qū)38家基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)都對(duì)轄區(qū)慢病患者開展了“三師”共管服務(wù)。根據(jù)對(duì)2.5萬名患者就診跟蹤統(tǒng)計(jì)分析，糖尿病病人在基層的就診率從40.7%上升到78.1%，高血壓病人從72.6%上升到95.7%，并帶動(dòng)了其他相關(guān)疾病和并發(fā)癥患者留在基層就診。2015年，該市基層診療服務(wù)量提升43.67%，全市基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人均增加激勵(lì)收入1.5萬元。
管細(xì)管好才能走得遠(yuǎn)
“要想真正打好、打贏基層慢病防控攻堅(jiān)戰(zhàn)，關(guān)鍵要靠精準(zhǔn)管理。”張曉良表示。
“服務(wù)時(shí)間：5+2，白+黑，全天候呵護(hù)您的健康。”這是寫在鼓浪嶼醫(yī)院健康管理師楊燕名片上的一句話。楊燕告訴小新君，開展服務(wù)的第一步是最難的，也就是走遍全島4965戶家庭，逐戶進(jìn)行入戶摸底簽約，并將采集的病例依據(jù)病情分類管理。同時(shí)，社區(qū)還會(huì)為重點(diǎn)人群安裝可穿戴設(shè)備進(jìn)行遠(yuǎn)程監(jiān)控，這讓慢病管理的效率大大提高。
楊燕簽約管理的居民有400多戶，其中高血壓患者120人，糖尿病患者27人。“剛開始，我還要定期到居民家里，或是讓居民來醫(yī)院測量血壓和血糖。有了遠(yuǎn)程監(jiān)測設(shè)備后，居民只要點(diǎn)擊一下按鍵，就可以把血壓和血糖值傳輸?shù)轿业氖謾C(jī)中。這減輕了入戶工作量，我們可以騰出更多精力管好高�；颊�。”
為了讓醫(yī)生有干勁兒持續(xù)管好患者，鼓浪嶼醫(yī)院在績效考核方面也動(dòng)了不少腦筋。該院院長助理陳凌煒說，對(duì)于參與“三師”共管的人員，績效獎(jiǎng)勵(lì)由工作量獎(jiǎng)和錦標(biāo)賽獎(jiǎng)兩部分構(gòu)成，工作量獎(jiǎng)按管理的患者數(shù)量和病情控制效果計(jì)算，按月核發(fā)，獎(jiǎng)金額度約占績效總額的2/3。綜合服務(wù)錦標(biāo)賽獎(jiǎng)再分“量”和“質(zhì)”兩個(gè)維度進(jìn)行考評(píng)，其中工作量考核占60%，滿意度考核占40%，只有考核成績位列前三甲的人員可以獲得“錦標(biāo)賽獎(jiǎng)金”，冠軍得50%，亞軍得30%，季軍得20%，每兩個(gè)月評(píng)比一次。
“從工作量來看，每位全科醫(yī)生和健康管理師的差別都不大，要想拿高分，拼的就是慢病管理效果和跟居民的關(guān)系。”陳凌煒說，服務(wù)滿意度測評(píng)委托街道辦和居委會(huì)，對(duì)簽約人群采取問卷調(diào)查。這督促醫(yī)生利用更多時(shí)間和居民溝通，真正成為患者的熟人。
楊叔禹表示，按照精準(zhǔn)管理的服務(wù)模式，借助“互聯(lián)網(wǎng)+”的手段，基層醫(yī)生不僅能管好“兩病”，還有能力把更多慢病管起來。未來，該市納入“三師”共管范圍的慢病將繼續(xù)擴(kuò)容，相關(guān)文件也正在簽發(fā)當(dāng)中。
要做好全市慢病患者乃至所有居民的健康管理，僅靠38家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的力量還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠。廈門市發(fā)改委社會(huì)發(fā)展處處長翁曉嵐說，今年該市專門為基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)新增441個(gè)編制，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)可以利用新增編制繼續(xù)增設(shè)站點(diǎn)，讓更多居民在家門口找到自己的全科醫(yī)生和健康管理師。楊叔禹表示，今年該市還將計(jì)劃通過開展誠信評(píng)級(jí)，從1000多家社會(huì)資本舉辦的門診部中遴選出誠信服務(wù)機(jī)構(gòu)參與分級(jí)診療，緩解基層醫(yī)療網(wǎng)點(diǎn)不足的局面。
責(zé)任編輯：劉東麗
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