多省剖宮產(chǎn)率高出警戒線

2017年伊始，一篇發(fā)表在全球權(quán)威醫(yī)學(xué)期刊JAMA（《美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)雜志》）上的研究報(bào)告顯示，2008-2014年中國(guó)的剖宮產(chǎn)率為32.7%，其中2014年全國(guó)剖宮產(chǎn)率為34.9%。這項(xiàng)研究應(yīng)該說(shuō)是迄今有關(guān)中國(guó)剖宮產(chǎn)現(xiàn)狀最為全面系統(tǒng)的研究，納入分析的總出生規(guī)模近1億。

　　雖然相比此前廣為流傳的“中國(guó)有一半的新生兒都是剖腹產(chǎn)剖出來(lái)的”，該數(shù)據(jù)并不高，但仍大大超過(guò)了世界衛(wèi)生組織（WHO）提出的15%剖宮產(chǎn)率警戒線。

　　在中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院產(chǎn)科副主任、中山三院愛博恩國(guó)際婦產(chǎn)中心副院長(zhǎng)尹玉竹教授看來(lái)，“二孩”政策放開，剖宮產(chǎn)帶來(lái)的疤痕子宮等生產(chǎn)問(wèn)題集中爆發(fā)，降低非醫(yī)學(xué)指征的首次剖宮產(chǎn)率依然是醫(yī)務(wù)人員的重要課題。

　　剖宮產(chǎn)率居高不下，部分地區(qū)達(dá)60%以上

　　在“二孩”政策全面放開之初，國(guó)家衛(wèi)計(jì)委新聞發(fā)言人熊煌就預(yù)計(jì)，隨著“全面兩孩”政策的實(shí)施，高齡產(chǎn)婦的比例會(huì)有所增高，孕產(chǎn)期并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)隨之增加。所以，未來(lái)控制剖宮產(chǎn)率的任務(wù)還是非常艱巨的。

　　日前由中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院、香港中文大學(xué)威爾斯親王醫(yī)院、中山三院愛博恩國(guó)際婦產(chǎn)中心共同主辦的“促進(jìn)自然分娩 降低剖宮產(chǎn)率”論壇暨第二屆產(chǎn)科精英培訓(xùn)班上，尹玉竹教授介紹說(shuō)，早些年，中山三院產(chǎn)科的剖宮產(chǎn)率也一度達(dá)到40%左右，國(guó)內(nèi)很多地區(qū)醫(yī)院都差不多在這個(gè)水平，部分醫(yī)院甚至超過(guò)60%。上述JAMA發(fā)表的文章也印證了這一點(diǎn)：2014年，國(guó)內(nèi)剖宮產(chǎn)率最高的省份竟達(dá)到62.5%。當(dāng)然不排除大型三甲醫(yī)院的高危孕產(chǎn)婦相對(duì)集中，剖宮產(chǎn)率會(huì)相對(duì)增高的因素影響。但在國(guó)內(nèi)，剖宮產(chǎn)率偏高基本上是一個(gè)普遍現(xiàn)象”。尹玉竹如是說(shuō)。

　　疤痕子宮風(fēng)險(xiǎn)增加

　　“剖腹產(chǎn)率太高，肯定會(huì)帶來(lái)一系列問(wèn)題”，尹玉竹教授的這種感受在單獨(dú)“二孩”、全面“二孩”放開之后越發(fā)明顯，大型三甲醫(yī)院和婦幼�？漆t(yī)院的產(chǎn)科，搶救因疤痕子宮再生育所導(dǎo)致的大出血的病人越來(lái)越多。

　　廣醫(yī)三院是廣州重癥孕產(chǎn)婦救治中心，來(lái)自該院的統(tǒng)計(jì)也顯示，受“全面二孩”政策影響，醫(yī)院收診的疤痕子宮、兇險(xiǎn)性前置胎盤、胎盤植入等重癥高危產(chǎn)婦比例逐月攀升。國(guó)家衛(wèi)計(jì)委最新公布的監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)也顯示，全面二孩政策實(shí)施半年來(lái)，全國(guó)孕產(chǎn)婦死亡率出現(xiàn)升高趨勢(shì)，2016年上半年全國(guó)孕產(chǎn)婦死亡率為18.3/10萬(wàn)，比去年同期增長(zhǎng)30.6%。廣東省亦是如此，廣東省衛(wèi)計(jì)委統(tǒng)計(jì)，2016年上半年孕產(chǎn)婦死亡率為10.38/10萬(wàn)，比去年同期也有所增加。專家分析，孕產(chǎn)婦死亡率的增加，跟全面二孩政策之下高危孕產(chǎn)婦的增多不無(wú)關(guān)系。

　　剖宮產(chǎn)率降低到多少才合理？

　　降低剖宮產(chǎn)率、促進(jìn)自然分娩，迫在眉睫。

　　WHO在2015年發(fā)布的關(guān)于剖宮產(chǎn)率的聲明中指出，1985年以來(lái)，國(guó)際醫(yī)療衛(wèi)生界認(rèn)為剖宮產(chǎn)率保持在10%―15%之間是最為理想的。此后，在發(fā)展中國(guó)家及發(fā)達(dá)國(guó)家，剖宮產(chǎn)均變得越來(lái)越普遍。符合剖宮產(chǎn)醫(yī)學(xué)指征時(shí)，實(shí)施剖宮產(chǎn)可以有效地降低孕產(chǎn)婦和圍產(chǎn)兒死亡率及其相關(guān)疾病。但是，沒(méi)有證據(jù)表明對(duì)不符合手術(shù)指征的孕婦實(shí)施剖宮產(chǎn)仍然可使母嬰受益。

　　不過(guò)尹玉竹教授談到，隨著社會(huì)年齡結(jié)構(gòu)的變化，比如說(shuō)高齡生育的增加，尤其在經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)、城市，這種現(xiàn)象更明顯；還有就是隨著營(yíng)養(yǎng)狀況的改善，母親的體重增加較多，胎兒的平均體重增加，巨大胎兒（體重達(dá)8斤以上）的比率增高，這都會(huì)增加分娩的風(fēng)險(xiǎn)，就是增加難產(chǎn)的機(jī)會(huì)。

　　目前在發(fā)達(dá)國(guó)家中，少數(shù)一些國(guó)家的剖宮產(chǎn)率能夠比較接近WHO提出的目標(biāo)，比如日本、英國(guó)等，美國(guó)還是高于這個(gè)水平，紐約大學(xué)衛(wèi)生政策和人口健康研究者在2014年發(fā)表的研究報(bào)告發(fā)現(xiàn)，美國(guó)2014年的剖宮產(chǎn)率為32.2%。

　　根據(jù)我們國(guó)內(nèi)的實(shí)際情況，可能20%-30%比較合理，很多醫(yī)院都在朝30%乃至20%以下的方向努力，中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院產(chǎn)科主任、中山三院愛博恩國(guó)際婦產(chǎn)中心院長(zhǎng)侯紅瑛教授介紹，中山三院產(chǎn)科團(tuán)隊(duì)從2013年至今，非醫(yī)學(xué)指征剖宮產(chǎn)率由16.33%下降到4.3%，陰道分娩率從50.2%上升到66.61%。2016年1-10月份中山三院的總剖宮產(chǎn)率大概29%左右，已經(jīng)降到30%以下。

　　剖腹產(chǎn)指征被濫用

　　中國(guó)剖宮產(chǎn)的比例之所以特別高，與此前的獨(dú)生子女政策、醫(yī)療條件改善等分不開。

　　侯紅瑛教授在接受采訪時(shí)表示，“以前是難產(chǎn)的時(shí)候才進(jìn)行剖宮產(chǎn)，現(xiàn)在許多產(chǎn)婦沒(méi)有任何指征也要求實(shí)施剖宮產(chǎn)，太盲目了。”侯教授分析，造成我國(guó)剖宮產(chǎn)率升高的主要原因一是生育意識(shí)的轉(zhuǎn)變和生活條件的改善，越來(lái)越多的“巨大兒”讓孕媽們不得不選擇剖宮生產(chǎn)。二是部分的孕媽受一些錯(cuò)誤觀念的影響，如剖宮產(chǎn)寶寶更聰明、要選擇吉時(shí)良辰。三是部分媽媽希望在分娩過(guò)程中萬(wàn)無(wú)一失，往往選擇剖宮產(chǎn)。還有的準(zhǔn)媽媽為了搶搭8月入學(xué)的末班車而選擇提前剖宮。

　　侯教授對(duì)此憂心忡忡，“從長(zhǎng)遠(yuǎn)來(lái)看，選擇剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦患慢性腹痛、貧血、傷口疼痛、術(shù)后感染等后遺癥的發(fā)生率更高，接受剖宮產(chǎn)后再次妊娠的風(fēng)險(xiǎn)也將明顯升高。不僅如此，剖宮產(chǎn)將增加寶寶感覺統(tǒng)合失調(diào)、缺氧和濕肺的風(fēng)險(xiǎn)，剖宮產(chǎn)寶寶患濕肺的幾率是自然分娩寶寶的8倍。另一方面，剖宮產(chǎn)寶寶腸道健康菌群的建立會(huì)比自然分娩寶寶晚約6個(gè)月，這不利于寶寶免疫系統(tǒng)的發(fā)展，同時(shí)也增大了罹患過(guò)敏的風(fēng)險(xiǎn)。”

　　剖宮產(chǎn)率過(guò)高，陰道助產(chǎn)專業(yè)水平降低

　　“俗話說(shuō)，瓜熟蒂自落，順產(chǎn)是經(jīng)過(guò)醫(yī)學(xué)證實(shí)最基本最自然的分娩方式。的確，陰道分娩的時(shí)間長(zhǎng)（8-12小時(shí)），期間的可變因素多，剖腹產(chǎn)相對(duì)而言，不確定因素少，可控性高，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)發(fā)展安全性也在提高。以至于把它原本是用于解決難產(chǎn)的很好的手段，卻被濫用了。尹玉竹教授談到，其實(shí)之前在二三十年前，我們國(guó)家的剖腹產(chǎn)率是很低的，大概就十幾到二十幾。這么多年的高剖腹產(chǎn)率，讓很多年輕醫(yī)生、護(hù)士對(duì)陰道助產(chǎn)技術(shù)漸漸生疏，因?yàn)樗麄儧](méi)有機(jī)會(huì)去用陰道助產(chǎn)來(lái)處理產(chǎn)程中的難產(chǎn)問(wèn)題。

　　比如，胎位不正這個(gè)問(wèn)題，孕婦腹中胎兒的頭位，正常應(yīng)該是頭朝下，如果孩子臀部向下，陰道分娩風(fēng)險(xiǎn)很高，我們需要產(chǎn)前把胎位糾正過(guò)來(lái)，醫(yī)學(xué)上叫做外倒轉(zhuǎn)術(shù)。“外倒轉(zhuǎn)術(shù)已經(jīng)很多年不被臨床醫(yī)生所使用了，只是最近的這幾年才會(huì)重新回到臨床培訓(xùn)中”，尹玉竹教授說(shuō)，如果我們掌握了這個(gè)技術(shù)，最少把60%到80%的臀位轉(zhuǎn)為正常的頭位，那他就有陰道分娩的機(jī)會(huì)。所以現(xiàn)在我們要重拾起這些技能，重新進(jìn)行培訓(xùn)。

　　香港順產(chǎn)率高，助產(chǎn)士管理和培訓(xùn)完善

　　本次培訓(xùn)請(qǐng)來(lái)香港同行指導(dǎo)，尹玉竹教授談到，香港那么多年來(lái)剖腹產(chǎn)率一直控制得很好，并未出現(xiàn)像我們內(nèi)地的剖腹產(chǎn)高峰期。

　　在“促進(jìn)自然分娩 降低剖宮產(chǎn)率”論壇會(huì)議現(xiàn)場(chǎng)，香港中文大學(xué)婦產(chǎn)科學(xué)系主任梁德楊教授披露了這樣一組數(shù)據(jù)：香港公立醫(yī)院的總剖宮產(chǎn)率是24%。為什么香港能一直保持較好水平，梁德楊教授指出，香港公立醫(yī)院剖宮產(chǎn)率低主要依靠嚴(yán)格的剖宮產(chǎn)醫(yī)學(xué)指征的把控和臨床技能的培訓(xùn)，讓助產(chǎn)士和臨床醫(yī)生掌握處理難產(chǎn)的技能。

　　梁德楊教授進(jìn)一步解釋說(shuō)：香港公立醫(yī)院不接受沒(méi)有剖宮產(chǎn)醫(yī)學(xué)指征的產(chǎn)婦，當(dāng)然香港文化氛圍造就女性容易接受自然分娩。香港擁有比較完善的助產(chǎn)士管理和培訓(xùn)系統(tǒng)，助產(chǎn)士可獨(dú)立幫產(chǎn)婦完成自然分娩過(guò)程。香港每年會(huì)進(jìn)行助產(chǎn)士培訓(xùn)，一般是60-80人，培訓(xùn)課程為2年，同時(shí)還開設(shè)了助產(chǎn)士領(lǐng)導(dǎo)的培訓(xùn)。梁德楊教授還指出，除了加強(qiáng)助產(chǎn)士培訓(xùn)外，醫(yī)生的專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)也很重要，他們每年都會(huì)進(jìn)行包括臀位外倒轉(zhuǎn)術(shù)、臀位分娩、雙胎分娩等技能培訓(xùn)，使得這些病人有機(jī)會(huì)陰道分娩，從而降低剖宮產(chǎn)率。