醫(yī)改：先基層后中心

醫(yī)療界人士認(rèn)為，醫(yī)改遵循先易后難、先基層后中心、先農(nóng)村后城市的辦法逐步推行，多數(shù)地區(qū)已具備了較好改革基礎(chǔ)，醫(yī)改紅利不斷釋放。下一步，醫(yī)改將邁入爬坡過坎關(guān)鍵期，利益調(diào)整更加復(fù)雜，深化改革面臨醫(yī)療資源結(jié)構(gòu)失衡、基層改革積極性有待激發(fā)等難題。

　　醫(yī)改紅利不斷釋放

　　冬日的夕陽余暉透過窗戶照進(jìn)診室，青海互助土族自治縣南門峽鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院的醫(yī)生王有桂送走一位子宮肌瘤手術(shù)復(fù)查的患者，才端起杯子喝了下午的第一口水。在基層工作26年的王有桂對醫(yī)院這幾年的變化如數(shù)家珍：加入縣域醫(yī)聯(lián)體，從縣人民醫(yī)院請來專家定期指導(dǎo)；鎮(zhèn)醫(yī)院人事、固定資產(chǎn)等交給縣醫(yī)院托管，醫(yī)務(wù)人員收入明顯增加；省里培養(yǎng)的全科醫(yī)生今年夏天來報到，患者逐漸變多……

　　不止王有桂，親身經(jīng)歷醫(yī)改之路的許多基層醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)改都有類似的看法。在2009年啟動的新一輪醫(yī)改的推動下，各地都取得了積極進(jìn)展，地方政府按照中央部署，織起全民醫(yī)保兜底網(wǎng)，基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)全面覆蓋城鄉(xiāng)居民，鄉(xiāng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)硬件加強(qiáng)、功能提升，醫(yī)改紅利不斷釋放，不僅贏得群眾稱贊，也讓廣大基層醫(yī)務(wù)人員更有信心。

　　醫(yī)療界人士普遍認(rèn)為，醫(yī)改遵循先易后難、先基層后中心、先農(nóng)村后城市的辦法逐步推行，多數(shù)地區(qū)已具備了較好改革基礎(chǔ)，期待推廣更多行之有效的經(jīng)驗和做法，使醫(yī)改不斷取得突破。

　　同時，醫(yī)改深水區(qū)“暗礁”凸顯，也是不少業(yè)內(nèi)人士的共識。北京醫(yī)院院長曾益新、青海省衛(wèi)計委主任張進(jìn)京等認(rèn)為，一、二級醫(yī)院在前期獲得政策和資金扶持后，硬件得到高標(biāo)準(zhǔn)建設(shè)，基層首診能力、大病篩查、康復(fù)保健能力有很大提升，醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展能力明顯增強(qiáng)。但是，隨著改革深入，三醫(yī)聯(lián)動不足、衛(wèi)計部門唱“獨角戲”現(xiàn)象仍較為突出，面臨著如何優(yōu)化已有資源、調(diào)整存量結(jié)構(gòu)、系統(tǒng)推進(jìn)改革等問題。

　　醫(yī)改進(jìn)入爬坡過坎期

　　“大醫(yī)院永遠(yuǎn)少一張病床。”安徽省立醫(yī)院院長許戈良的感嘆，道出了不少公立醫(yī)院的尷尬。“有人認(rèn)為是醫(yī)院盲目擴(kuò)張，可患者都希望得到高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)，病房滿了，新來的病人躺在門口，我們能不管不顧嗎？”許戈良說，公立醫(yī)院既要在市場環(huán)境中努力養(yǎng)活自己，還需著力體現(xiàn)公益性，這是公立醫(yī)院，尤其是大醫(yī)院在深化醫(yī)改過程中面對的難題。

　　受訪人士認(rèn)為，醫(yī)改進(jìn)入爬坡過坎關(guān)鍵期，利益調(diào)整更加復(fù)雜，深化改革面臨醫(yī)療資源結(jié)構(gòu)失衡、基層改革積極性有待激發(fā)等難題。

　　鄉(xiāng)鎮(zhèn)等基層衛(wèi)生院的改革積極性有待激發(fā)。青海省西寧市第一醫(yī)療集團(tuán)董事長、總院院長王東超說，他以前是西寧市第一人民醫(yī)院的負(fù)責(zé)人，成立醫(yī)療集團(tuán)后，他現(xiàn)在管理整個集團(tuán)內(nèi)縣、鄉(xiāng)、社區(qū)等多家醫(yī)療機(jī)構(gòu)，政府放權(quán)把人、財、物、藥等交給醫(yī)療集團(tuán)統(tǒng)一管理，“我現(xiàn)在盡全力解決好醫(yī)院圍墻之內(nèi)的事，得到了政府大力支持。但是，處于縣級與村級之間的鄉(xiāng)鎮(zhèn)一級衛(wèi)生院，過去長期被弱化，改革積極性還有待激發(fā)，基層醫(yī)療衛(wèi)生資源水平和人員管理不平衡問題將在一段時期內(nèi)影響醫(yī)改成效。”

　　“醫(yī)保在深化醫(yī)改、促進(jìn)‘三醫(yī)’聯(lián)動（即醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥改革聯(lián)動）方面有重要的基礎(chǔ)性作用，一系列醫(yī)保政策改革的初衷，都是為了�；�金安全和群眾獲得感。但是，一些醫(yī)院還沒有充分認(rèn)識到‘三醫(yī)’方面存在的種種矛盾背后，既有醫(yī)療服務(wù)供給總量不足的問題，又有地區(qū)之間、城鄉(xiāng)之間、不同級別醫(yī)院之間醫(yī)療資源配置結(jié)構(gòu)失衡的問題。在一定程度上，后者更為突出。”吉林省人力資源與社會保障廳副廳長、省社會保險管理局局長王喆說。

　　醫(yī)保支付制度改革是深化醫(yī)改的一個切入點。去年9月，福建省醫(yī)療保障管理委員會辦公室正式成立，將人社廳、衛(wèi)計委、民政廳、物價局等涉及醫(yī)保的職能全面整合。整合后的醫(yī)�；�金管理中心，由于與負(fù)責(zé)醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整和藥品招采的部門均隸屬于醫(yī)保辦，當(dāng)?shù)蒯t(yī)保支付制度改革有望提質(zhì)增速。北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生學(xué)院院長劉遠(yuǎn)立等專家認(rèn)為，醫(yī)改深水區(qū)千頭萬緒，“三醫(yī)”聯(lián)動是關(guān)鍵，醫(yī)保支付制度改革可作為深化醫(yī)改的切入點和著力點。“醫(yī)保支付方式直接涉及供需雙方的切身利益，因而其聯(lián)動反應(yīng)非常靈敏。不同的醫(yī)保支付方式各有利弊，可以根據(jù)不同類型的服務(wù)、機(jī)構(gòu)和特定的績效目標(biāo)，采用不同的醫(yī)保支付方式。”

　　預(yù)防與治療水平協(xié)同推進(jìn)

　　采訪中，不少醫(yī)療界人士吐苦水，直言壓力大。但當(dāng)記者問及改革前景，大多數(shù)人都滿是擔(dān)當(dāng)情懷和前進(jìn)信心。他們認(rèn)為，醫(yī)改作為世界性難題，深化改革的擔(dān)子仍然很重，下一步可完善制度設(shè)計，通過加強(qiáng)預(yù)防，讓群眾“不生病、晚生病、不生大病”，同時有效提振醫(yī)務(wù)人員積極性，把醫(yī)改不斷向縱深推進(jìn)。

　　要把更加重視預(yù)防、提高全民健康水平作為深化醫(yī)改的戰(zhàn)略舉措。青海省紅十字醫(yī)院院長甘立軍、安徽省天長市人民醫(yī)院許長松等認(rèn)為，提高全民健康水平是醫(yī)改的最終目標(biāo)，解決好“看病”這個戰(zhàn)術(shù)問題既實際又緊迫。但是，更為重要、也容易被忽視的問題是“防病”這個戰(zhàn)略問題，即如何讓群眾“不生病、晚生病、不生大病”。一方面，可加強(qiáng)醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)隊伍在疾病防控中的作用，另一方面，加大健康教育投入、創(chuàng)新健康教育手段，實現(xiàn)“國民基本健康素養(yǎng)全覆蓋”，實現(xiàn)“全民健康，全民參與”。

　　加強(qiáng)協(xié)同、形成合力，完善深化醫(yī)改的機(jī)制保障。醫(yī)改上下涉及面廣、政策性強(qiáng)，社會關(guān)注度高，不僅牽扯管理、運(yùn)行、投入、價格、監(jiān)管以及分配、考核評價體系，也與發(fā)改、財政、人社、編辦等部門密切相關(guān)，下一步各部門需打破機(jī)制障礙形成合力，完善協(xié)同合作的運(yùn)行機(jī)制，把責(zé)任交叉的領(lǐng)域劃清楚，對責(zé)任落實不力的進(jìn)行考評和問責(zé)。

　　提振醫(yī)務(wù)人員積極性，增強(qiáng)深化醫(yī)改的內(nèi)生動力。劉遠(yuǎn)立、許戈良等認(rèn)為，無論是遠(yuǎn)期目標(biāo)“提高全民健康水平”，還是近期目標(biāo)“讓老百姓‘看得起病，看得好病’”，深化醫(yī)改都離不開醫(yī)務(wù)人員技術(shù)水平和工作效率的提高。建議增強(qiáng)醫(yī)務(wù)工作者在醫(yī)院運(yùn)營管理、薪酬設(shè)計中的自主作用，激發(fā)他們支持醫(yī)改、參與醫(yī)改的積極性，同時，注重發(fā)揮醫(yī)療行業(yè)的自治自律作用。