生與死是醫(yī)學(xué)的最基本概念之一。但我們?nèi)绾尾拍芏x死亡？隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，拯救生命、維持人體生理功能的“極限”不斷拓展，也讓生與死的邊界更為復(fù)雜。
1968年，哈佛腦死亡標(biāo)準(zhǔn)（Harvard Brain Death Criteria）首次正式定義了腦死亡/神經(jīng)系統(tǒng)死亡。盡管隨后諸多指南和協(xié)議等不斷修訂腦死亡的概念，但不同地區(qū)的臨床實(shí)踐中仍然存在巨大差異。在一篇觀點(diǎn)文章中，紐約大學(xué)神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)科Ariane Lewis博士和兩位法學(xué)專家指出，對(duì)于神經(jīng)系統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)的死亡定義“存在反復(fù)的哲學(xué)和宗教異議”，一個(gè)普遍的反對(duì)觀點(diǎn)是“心肺衰竭死亡才是唯一‘真正的死亡’”；此外，不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)間對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)死亡定義的差異，有時(shí)也會(huì)引起爭(zhēng)議。
為此，去年8月，世界腦死亡項(xiàng)目（The World Brain Death Project）最新制定了腦死亡國(guó)際共識(shí)，并在《美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)雜志》（JAMA）正式發(fā)表。
然而，有關(guān)在循環(huán)系統(tǒng)確定死亡后，器官捐獻(xiàn)前所需的最短無(wú)脈搏時(shí)間尚未得到充分研究。對(duì)現(xiàn)行標(biāo)準(zhǔn)的確認(rèn)非常重要，因?yàn)榧覍僖朐谟H人去世后選擇器官捐獻(xiàn)，必須確信器官捐獻(xiàn)者真的發(fā)生了死亡事件，而且是不可逆轉(zhuǎn)的。
近日，由CHEO研究所的Sonny Dhanani博士領(lǐng)導(dǎo)的一項(xiàng)新的國(guó)際研究，發(fā)表在2021年1月28日的《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》上，記錄了死亡過(guò)程的生理學(xué)。研究團(tuán)隊(duì)與加拿大器官捐獻(xiàn)和移植研究項(xiàng)目合作，對(duì)600多個(gè)家庭ICU中的親人在臨終過(guò)程中進(jìn)行生命體征監(jiān)測(cè)。目前該研究是同類中最大規(guī)模的國(guó)際研究。
為了能讓人們信任捐獻(xiàn)的科學(xué)性，醫(yī)學(xué)界必須確認(rèn)，被捐獻(xiàn)者的循環(huán)系統(tǒng)應(yīng)確定死亡后，同時(shí)必須在生命維持措施被撤銷后的時(shí)間窗口內(nèi)宣布死亡。然而，關(guān)于人們?cè)谛妓劳龊?nbsp;"復(fù)活 "的故事一直存在，到目前為止，幾乎沒(méi)有什么證據(jù)可以告知醫(yī)學(xué)上對(duì)死亡的理解。
為此，研究人員對(duì)三個(gè)國(guó)家20個(gè)重癥監(jiān)護(hù)室中按計(jì)劃撤消維持生命措施后死亡的成年人恢復(fù)心電和脈搏活動(dòng)的發(fā)生率和時(shí)間進(jìn)行了前瞻性觀察研究。在確定死亡后，研究人員對(duì)患者進(jìn)行30分鐘的監(jiān)測(cè)。床邊的臨床醫(yī)生對(duì)心臟活動(dòng)的恢復(fù)情況、連續(xù)的血壓和心電圖（ECG）波形進(jìn)行記錄并前瞻性地報(bào)告，同時(shí)進(jìn)行回顧性審查，以確認(rèn)床邊的觀察結(jié)果，并確定是否有額外的恢復(fù)心臟活動(dòng)的實(shí)例。
結(jié)果共篩選出1999例患者，631例納入研究。研究人員發(fā)現(xiàn)，經(jīng)典的死亡監(jiān)護(hù)信號(hào)曲線 "變平 "并沒(méi)有想象的那么簡(jiǎn)單。其中，在所有631例臨終者中，結(jié)合儀器圖像，有5名患者（1%）出現(xiàn)了經(jīng)波形分析證實(shí)的心臟活動(dòng)、呼吸運(yùn)動(dòng)或兩者同時(shí)恢復(fù)。研究表明，在死亡過(guò)程中，心臟活動(dòng)往往在最后完全停止之前仍有數(shù)次恢復(fù)的跡象，直到最終完全停止—但是該研究中并沒(méi)有人恢復(fù)持續(xù)的循環(huán)或意識(shí)。
在480名患者中，有67人（14%）在無(wú)脈搏期后恢復(fù)了心臟活動(dòng)。無(wú)脈搏后恢復(fù)心臟活動(dòng)前的最長(zhǎng)時(shí)間為4分20秒。在所有臨終者中，臨終時(shí)期的心電圖QRS波群與脈搏的吻合率為19%。
利用該研究數(shù)據(jù)進(jìn)一步開展工作，將使捐贈(zèng)和移植團(tuán)隊(duì)能夠預(yù)測(cè)取消維持生命的措施后。同時(shí)我們也相信，預(yù)測(cè)死亡時(shí)間將對(duì)協(xié)調(diào)捐贈(zèng)和改善器官分配方式有極大的幫助。
綜上，該研究提供了證據(jù)支持目前的標(biāo)準(zhǔn)，即在心臟停止后等待5分鐘才能確定死亡并進(jìn)行器官捐獻(xiàn)。
責(zé)任編輯：劉東麗
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