【案情介紹】
案情及違法事實(shí)：2023年5月8日某衛(wèi)生健康局執(zhí)法人員在負(fù)責(zé)人的陪同下，對(duì)該醫(yī)院進(jìn)行現(xiàn)場抽查并了解相關(guān)情況，抽查該院在架住院病歷發(fā)現(xiàn)：患者姓名為張××，病歷資料中僅有2023年5月2日的首次病程記錄，截止檢查時(shí)間2023年5月8日，該病歷資料中無后續(xù)病程記錄；且首次病程記錄的住院醫(yī)師簽名處僅有打印字體的“王××”?；颊咝彰麨榉痢恋牟v中，《該醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)影像報(bào)告單》出具了診斷意見，診斷醫(yī)師未簽名?；颊咝彰麨榱_××的病歷中，《該醫(yī)院X射線透視會(huì)診記錄》出具了診斷意見，放射科醫(yī)師未簽名。經(jīng)初步調(diào)查發(fā)現(xiàn)，該醫(yī)院涉嫌未按規(guī)定書寫病歷資料。2023年5月21日該案立案，執(zhí)法人員經(jīng)過現(xiàn)場檢查，對(duì)當(dāng)事人詢問、調(diào)取相關(guān)病歷等取證，確定該醫(yī)院未按規(guī)定書寫病歷資料。
處罰依據(jù)：以上事實(shí)違反了《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例》第十五條第一款的規(guī)定，依據(jù)《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例》第四十七條第四項(xiàng)的規(guī)定給予行政處罰。?
處罰內(nèi)容：給予當(dāng)事人：警告,罰款人民幣11000元（大寫：壹萬壹仟元整）的行政處罰。同時(shí)責(zé)令立即改正上述違法行為。
【案件評(píng)析】
在該案中存在未按規(guī)定書寫病程記錄、醫(yī)務(wù)人員未及時(shí)簽名的情況。法律適用為：《病歷書寫基本規(guī)范》第三條規(guī)定，病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、全面、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。第二十二條第（二）項(xiàng)的規(guī)定，對(duì)病危患者應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時(shí)間具體到分鐘。對(duì)病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對(duì)病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄?！夺t(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例》第十五條第一款規(guī)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)按照國務(wù)院衛(wèi)生主管部門的規(guī)定，填寫并妥善保管病歷資料。《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例》第四十七條規(guī)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員有下列情形之一的，由縣級(jí)以上人民政府衛(wèi)生主管部門責(zé)令改正，給予警告，并處1萬元以上5萬元以下罰款；情節(jié)嚴(yán)重的，對(duì)直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員給予或者責(zé)令給予降低崗位等級(jí)或者撤職的處分，對(duì)有關(guān)醫(yī)務(wù)人員可以責(zé)令暫停1個(gè)月以上6個(gè)月以下執(zhí)業(yè)活動(dòng)；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任：（四）未按規(guī)定填寫、保管病歷資料，或者未按規(guī)定補(bǔ)記搶救病歷。
《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例》，其立法目的是預(yù)防和處理醫(yī)療糾紛，本案在查處過程中發(fā)現(xiàn)未按要求書寫病程記錄和醫(yī)務(wù)人員未及時(shí)簽名。病歷是醫(yī)患糾紛的重要證據(jù)，規(guī)范病歷書寫問題應(yīng)引起醫(yī)院管理者的高度重視。醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員必須嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范，恪守醫(yī)療服務(wù)職業(yè)道德，改善服務(wù)態(tài)度，建立良好的醫(yī)患關(guān)系。提高病歷及各種醫(yī)療文書的書寫質(zhì)量并加強(qiáng)管理，減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生。
??? ?近年來醫(yī)患糾紛頻繁，《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例》明確了醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員應(yīng)按照相關(guān)規(guī)定填寫、保管病歷資料。醫(yī)療糾紛預(yù)防是監(jiān)督重點(diǎn)，通過我們發(fā)現(xiàn)相關(guān)違法行為辦理案件糾正醫(yī)院存在的違法行為，也是為了保護(hù)醫(yī)患雙方的合法權(quán)益，維護(hù)醫(yī)療秩序，保障醫(yī)療安全。
在本案中，是適用《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》還是《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例》進(jìn)行處罰，執(zhí)法人員產(chǎn)生了爭議。一種觀點(diǎn)認(rèn)為應(yīng)該適用《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》，處罰額度相對(duì)較低，醫(yī)療機(jī)構(gòu)容易接受，同時(shí)給醫(yī)療機(jī)構(gòu)改正的機(jī)會(huì)。另一種觀點(diǎn)認(rèn)為應(yīng)該適用新頒布的《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例》，一方面就病歷書寫而言，《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例》的規(guī)定更加具體明確；另一方面，《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例》處罰額度相對(duì)較高，處罰力度更大，讓違法成本增大，有更強(qiáng)的教育和震懾意義，具有震懾作用。最終采用了第二種觀點(diǎn)，根據(jù)法律適用原則，即新法優(yōu)于舊法的原則，本案運(yùn)用《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例》進(jìn)行處罰更符合法律法規(guī)適用原則，同時(shí)通過裁量權(quán)的行使更加體現(xiàn)合理性。
醫(yī)療文書“補(bǔ)簽、漏簽”現(xiàn)象應(yīng)予以重視
醫(yī)務(wù)人員因工作忙或其他原因未在醫(yī)療文書中及時(shí)簽名，導(dǎo)致出現(xiàn)醫(yī)療文書填寫不規(guī)范的現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生，尤其是部分規(guī)模較小的民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)更易出現(xiàn)。這一方面是因?yàn)槊駹I醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員流動(dòng)性大，醫(yī)師變更注冊辦理不及時(shí)，而有意回避簽字；另一方面則是涉事醫(yī)療人員對(duì)相關(guān)法律法規(guī)不了解，存在慣性思維，認(rèn)為不簽名沒什么大問題。病歷是醫(yī)療行為的客觀反映，當(dāng)發(fā)生醫(yī)療糾紛時(shí)是重要的證據(jù)材料。對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)而言，病歷是證明自己沒有做錯(cuò)的重要證據(jù)，因此必須做到既要寫好也要管好。如果病歷資料記錄存在問題，有可能被認(rèn)為醫(yī)療服務(wù)作假，可能要承擔(dān)醫(yī)保拒付甚至被認(rèn)定為欺詐騙保，承擔(dān)法律責(zé)任。病歷書寫問題必須引起醫(yī)院管理者和醫(yī)務(wù)人員的高度重視，監(jiān)管部門也須強(qiáng)化有關(guān)方面的執(zhí)法。執(zhí)法人員在日常監(jiān)督檢查時(shí)，因?yàn)闄z查內(nèi)容較多，常常采取對(duì)科室醫(yī)護(hù)人員及醫(yī)療檔案進(jìn)行抽查核對(duì)，難以全覆蓋。如何細(xì)化措施，探索監(jiān)督手段和模式創(chuàng)新、有效扎緊監(jiān)督關(guān)口將是衛(wèi)生健康綜合執(zhí)法機(jī)構(gòu)亟待思考的新問題。
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