8月2日下午，南陽市醫(yī)保中心黨總支書記許斌一行到內(nèi)鄉(xiāng)縣衛(wèi)校附屬醫(yī)院（內(nèi)鄉(xiāng)菊潭醫(yī)院院區(qū)）就醫(yī)保智能場(chǎng)景建設(shè)工作開展情況進(jìn)行調(diào)研指導(dǎo)。
調(diào)研現(xiàn)場(chǎng)
調(diào)研組一行考察了該院一站式服務(wù)窗口、門診、住院收費(fèi)、血液凈化中心、康復(fù)等五大智能場(chǎng)景應(yīng)用。詳細(xì)了解了醫(yī)院在智慧醫(yī)保、智能監(jiān)管、智慧醫(yī)院等方面的建設(shè)情況，對(duì)智慧醫(yī)院建設(shè)及醫(yī)保電子場(chǎng)景建設(shè)工作開展情況給予了高度評(píng)價(jià)。
座談會(huì)上，該院黨支部書記、院長(zhǎng)張珺介紹了醫(yī)院醫(yī)保智能監(jiān)管全場(chǎng)景應(yīng)用的工作成效。張珺講道：近年來，縣醫(yī)保局積極貫徹落實(shí)國家和省市工作部署，推行了就醫(yī)一卡通、異地就醫(yī)備案、異地直接結(jié)算、醫(yī)保碼推廣應(yīng)用、移動(dòng)支付、醫(yī)保智能監(jiān)管等一系列卓有成效的信息化監(jiān)管舉措，這在方便群眾就醫(yī)結(jié)算的同時(shí)，有力保障了醫(yī)?；鸢踩Ｆ渲?，醫(yī)保智能場(chǎng)景監(jiān)控系統(tǒng)建設(shè)是國家和省市部署的重要工作，是實(shí)現(xiàn)醫(yī)?；鸨O(jiān)控由人工向智能化提升的重要手段，是推動(dòng)全縣醫(yī)?；鸸ぷ鬟~向新高度的堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。在縣醫(yī)保局的關(guān)心、支持與指導(dǎo)下，經(jīng)過幾個(gè)月的積極推進(jìn)，醫(yī)院智能場(chǎng)景監(jiān)控系統(tǒng)已全部到位，并完成聯(lián)調(diào)聯(lián)試。
醫(yī)保智能場(chǎng)景監(jiān)控系統(tǒng)就是通過視頻監(jiān)控系統(tǒng)，利用大數(shù)據(jù)、信息化手段，AI技術(shù)等實(shí)現(xiàn)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)參?；颊咴\療過程中的全流程監(jiān)管，精準(zhǔn)識(shí)別“冒名就醫(yī)”“掛床住院”“虛假就醫(yī)”“多卡集中購藥”等社會(huì)熱點(diǎn)關(guān)注的“騙保行為”，同時(shí)能夠形成事前預(yù)警、事中控制和事后追溯的全過程智能監(jiān)管，構(gòu)建違規(guī)“防火墻”。一方面減輕了人工審核工作量，使其工作機(jī)制從“人工審查”向“智能預(yù)警”轉(zhuǎn)變，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保欺詐人員分類精準(zhǔn)管控，提高醫(yī)?；鸨O(jiān)管防詐騙預(yù)測(cè)預(yù)警及預(yù)防能力，提高了監(jiān)管效率；另一方面促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)增強(qiáng)自律性，主動(dòng)優(yōu)化出入院標(biāo)準(zhǔn)把握、診療行為、治療收費(fèi)等醫(yī)療行為。確保治療行為和治療項(xiàng)目的真實(shí)性，防范醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐騙保行為的發(fā)生，切實(shí)維護(hù)醫(yī)?；鸢踩?。
張珺同時(shí)講道：醫(yī)?；鹗抢习傩盏摹熬让X”。作為為群眾提供疾病診療服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，既是醫(yī)?；鹗褂玫闹黧w，也是醫(yī)保監(jiān)管的重要參與者。今年起，縣醫(yī)保局按照國家醫(yī)保局“依托省級(jí)的醫(yī)療保障信息平臺(tái)，構(gòu)建線上線下全覆蓋的一體化監(jiān)控體系，借助智能場(chǎng)景監(jiān)控醫(yī)保服務(wù)終端等智能感知設(shè)備對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)展開實(shí)時(shí)全方位監(jiān)控”的工作要求，選擇醫(yī)院作為試點(diǎn)單位，先行先試，為全縣推廣探索路徑，積累經(jīng)驗(yàn)，這充分體現(xiàn)了對(duì)醫(yī)院的關(guān)懷和厚愛。下一步，醫(yī)院一定以智能化監(jiān)管為抓手，進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療行為，將醫(yī)保監(jiān)管貫穿醫(yī)療、管理、服務(wù)全流程，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正不合理的診療行為，規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理，提高服務(wù)質(zhì)量，確保安全醫(yī)療和安全醫(yī)保，提升患者就醫(yī)體驗(yàn)感。
內(nèi)鄉(xiāng)縣醫(yī)保局黨組書記、局長(zhǎng)齊兵表示，醫(yī)保智能監(jiān)管全場(chǎng)景應(yīng)用是創(chuàng)新醫(yī)?；鸨O(jiān)管方式、提升監(jiān)管效能的重要工程，其建設(shè)水平的高低直接影響著醫(yī)保管理的成效和參保人員的獲得感，縣醫(yī)保局將按照省市要求落實(shí)大力推進(jìn)醫(yī)保智能監(jiān)管場(chǎng)景落實(shí)，以內(nèi)鄉(xiāng)縣衛(wèi)校附屬醫(yī)院（內(nèi)鄉(xiāng)菊潭醫(yī)院院區(qū)）為試點(diǎn)先行先建正在逐步全縣推廣。
南陽市醫(yī)保中心黨總支書記許斌作總結(jié)發(fā)言，醫(yī)保智能監(jiān)管全場(chǎng)景應(yīng)用是醫(yī)保管理改革的必然選擇，也是提高醫(yī)保服務(wù)水平和效率的重要手段。為了提高醫(yī)?；鸨O(jiān)督管理工作規(guī)范化、精準(zhǔn)化、智能化水平，維護(hù)醫(yī)?；鸢踩蛥⒈Ｈ藛T權(quán)益。
許斌強(qiáng)調(diào)，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)要高度重視，對(duì)照《南陽市醫(yī)療保障局關(guān)于全面推進(jìn)醫(yī)療保障智能場(chǎng)景監(jiān)控系統(tǒng)應(yīng)用的方案》，依托全省統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息平臺(tái)，構(gòu)建醫(yī)藥服務(wù)場(chǎng)景線上線下聯(lián)動(dòng)、全方位覆蓋的一體化監(jiān)控體系。運(yùn)用人工智能、生物識(shí)別、大數(shù)據(jù)等技術(shù)，借助智能場(chǎng)景監(jiān)控醫(yī)保服務(wù)終端、便攜式認(rèn)證服務(wù)終端等智能感知設(shè)備，按照“寓監(jiān)管于無形，寓監(jiān)管于服務(wù)”的思維，有序推進(jìn)醫(yī)保信息化和標(biāo)準(zhǔn)化工作。對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的醫(yī)藥服務(wù)行為、參保人的就醫(yī)購藥行為等進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控，實(shí)施從場(chǎng)景數(shù)據(jù)采集、識(shí)別、分析到發(fā)現(xiàn)、預(yù)警、指揮調(diào)度、稽核、處理的全流程閉環(huán)監(jiān)管，實(shí)現(xiàn)監(jiān)管關(guān)口前移，提升監(jiān)管效率，確保醫(yī)藥服務(wù)行為的規(guī)范性和真實(shí)性。
搞好先行先建，逐步推進(jìn)。先行先建定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)涵蓋全市范圍內(nèi)的二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和部分一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，開展血透診療項(xiàng)目的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，及開展門診統(tǒng)籌、門診慢性病和“雙通道”的定點(diǎn)零售藥店，實(shí)現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)重點(diǎn)區(qū)域和部位全覆蓋?！耙豢h一院”（西峽縣和南陽市第二人民醫(yī)院）市試點(diǎn)單位，要加快工作進(jìn)度，做成樣板，做成標(biāo)桿。
完善功能模塊。推行智能場(chǎng)景監(jiān)控系統(tǒng)的事前提醒、事中預(yù)警和事后審核等模塊功能應(yīng)用，部署智能場(chǎng)景監(jiān)控系統(tǒng)感知終端設(shè)備，運(yùn)用“視頻監(jiān)控+人臉識(shí)別”技術(shù)，實(shí)現(xiàn)診療數(shù)據(jù)和服務(wù)影像的實(shí)時(shí)對(duì)比，同步在線監(jiān)控，實(shí)現(xiàn)對(duì)血透、門診慢特病、門診統(tǒng)籌、康復(fù)理療、住院等全方位監(jiān)控。實(shí)現(xiàn)HIS系統(tǒng)、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)管理系統(tǒng)、進(jìn)銷存系統(tǒng)通過醫(yī)保信息平臺(tái)與智能場(chǎng)景監(jiān)控系統(tǒng)實(shí)時(shí)互通，構(gòu)建貫穿事前、事中、事后的全過程、“線上+線下”相結(jié)合的監(jiān)管模式。
強(qiáng)化實(shí)際應(yīng)用。結(jié)合本地醫(yī)保制度運(yùn)行、付費(fèi)方式等特點(diǎn)，深入研究醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控的實(shí)際需求，對(duì)潛在的欺詐違規(guī)問題進(jìn)行分析、研判，制定行之有效的監(jiān)控規(guī)則。同時(shí)，要根據(jù)疑似違規(guī)行為數(shù)量、查實(shí)違規(guī)數(shù)量與監(jiān)督檢查能力相匹配的原則確定指標(biāo)閾值，并針對(duì)不同的監(jiān)控對(duì)象，合理確定監(jiān)控周期、指標(biāo)和閾值，提高監(jiān)控效力。加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。各級(jí)醫(yī)保行政部門要充分認(rèn)識(shí)醫(yī)保智能場(chǎng)景監(jiān)控系統(tǒng)對(duì)提升醫(yī)保監(jiān)管效能的重要作用。
強(qiáng)化組織領(lǐng)導(dǎo)、明確工作責(zé)任，加快統(tǒng)籌部署、積極穩(wěn)妥推進(jìn)，確保建設(shè)應(yīng)用落實(shí)、落細(xì)、落到位。按照“突出重點(diǎn)、穩(wěn)妥推進(jìn)”的原則，結(jié)合本地實(shí)際，合理確定智能監(jiān)控場(chǎng)景建設(shè)試點(diǎn)單位和建設(shè)場(chǎng)景，抓好工作落實(shí)，做好工作銜接。確保智能場(chǎng)景監(jiān)控終端設(shè)備與省醫(yī)療保障信息平臺(tái)無縫對(duì)接。
座談會(huì)上西峽縣醫(yī)保局黨組書記、局長(zhǎng)劉德林，南陽市第二人民醫(yī)院信息中心主任馮東建作表態(tài)發(fā)言。
此次調(diào)研為內(nèi)鄉(xiāng)衛(wèi)校附屬醫(yī)院醫(yī)保工作的進(jìn)一步發(fā)展指明了方向，下一步，內(nèi)鄉(xiāng)衛(wèi)校附屬醫(yī)院將持續(xù)深入貫徹執(zhí)行國家、省、市、縣醫(yī)保局各項(xiàng)便民方針政策，大力推行醫(yī)保智能場(chǎng)景監(jiān)控系統(tǒng)，提升患者就醫(yī)體驗(yàn)，提升基金使用效能，維護(hù)醫(yī)?；鸢踩?，為“健康南陽”“健康內(nèi)鄉(xiāng)”做出更大貢獻(xiàn)。（劉瑩）
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