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        沈陽騙保案暴漏洞 如何堵住醫(yī)保基金“跑冒滴漏”?

        沈陽騙取醫(yī);鸢副┞读撕芏啾O(jiān)管漏洞,國家醫(yī)保局在全國開展專項打擊行動“回頭看”

        靠什么堵住醫(yī)保基金“跑冒滴漏”?

         沈陽騙保案暴漏洞 如何堵住醫(yī);稹芭苊暗温?

        “病人是演的、診斷是假的、病房是空的。” 近日,沈陽市兩家醫(yī)院內(nèi)外勾結(jié)、騙取醫(yī);鸬陌讣黄毓夂螅鹕鐣䦶V泛關(guān)注。

        11月21日,國家醫(yī)保局監(jiān)管組牽頭人黃華波在國家醫(yī)保局召開的打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金專項行動通報會上表示,目前,醫(yī);鸬谋O(jiān)管形勢較為嚴(yán)峻,各類欺詐騙保行為時有發(fā)生,嚴(yán)重影響了基金安全。

        在今年9月展開的打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金專項行動基礎(chǔ)上,國家醫(yī)保局將在全國開展一次專項行動“回頭看”。至此,一場醫(yī)保領(lǐng)域的監(jiān)管風(fēng)暴正在掀起。

        醫(yī)保制度建立以來的第一次專項打擊行動

        據(jù)了解,這些欺詐騙取醫(yī);鹕婕胺秶、利益驅(qū)動強、欺詐手法多、社會危害大。騙保手段花樣百出,主要包括醫(yī)療保險定點醫(yī)院超量售藥、串換藥品、虛假售藥、虛記多記費用、掛床住院、偽造或提供虛假就診資料等。

        面對醫(yī);鹑绱“跑冒滴漏”,一場醫(yī);鸨Pl(wèi)戰(zhàn)已經(jīng)打響。

        9月11日,醫(yī)保局聯(lián)合衛(wèi)生健康委、公安部、藥監(jiān)局等四部門,印發(fā)了《關(guān)于開展打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金專項行動的通知》,在全國范圍內(nèi)開展打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金專項行動,明確集中5個月的時間(2018年9月至2019年1月),通過部門聯(lián)動,嚴(yán)厲打擊醫(yī)療保障領(lǐng)域欺詐騙保行為。

        據(jù)介紹,這次專項行動是醫(yī)保局組建以來的第一個專項行動,也是醫(yī)保制度建立以來第一次專門打擊欺詐騙保行為的全國性專項行動。專項行動重點檢查醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店和參保人員。

        黃華波告訴記者,專項行動開展以來,通過系統(tǒng)智能篩查、專項審查等渠道,鎖定了一批線索目標(biāo),查處了一批違法違規(guī)行為。比如:山西省處理違規(guī)醫(yī)療機構(gòu)309家、零售藥店653家,追回醫(yī)保基金151.35萬元;河北省唐山市暫停40家市本級定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保服務(wù)……

        醫(yī)保基金監(jiān)管仍有很多漏洞

        就此次曝光的沈陽市騙保案件,黃華波表示,“這既表明了專項行動的必要性,也反映出醫(yī);鸨O(jiān)管仍是醫(yī)保工作的重要短板,仍有很多漏洞,說明各地專項行動還需要加大力度。”

        綜合判斷當(dāng)前醫(yī)保基金監(jiān)管工作形勢,國家醫(yī)保局決定在全國范圍內(nèi)開展專項行動“回頭看”。

        黃華波說,“回頭看”就是要聚焦欺詐騙保的重點領(lǐng)域,通過加強群眾監(jiān)督,及時發(fā)現(xiàn)和查處問題,扭轉(zhuǎn)當(dāng)前欺詐騙保頻發(fā)多發(fā)的局面。

        “‘回頭看’將聚焦三個重點領(lǐng)域。”黃華波指出,對于醫(yī)療機構(gòu),重點查處誘導(dǎo)參保人員住院、盜刷和冒用參保人員社會保障卡、偽造醫(yī)療文書或票據(jù)、協(xié)助參保人員套取醫(yī);、虛記或多記醫(yī)療服務(wù)費用等行為;對于零售藥店,重點查處串換藥品,刷卡套取基金等行為;對于參保人員,重點查處通過票據(jù)作假騙取基金等行為。

        11月20日起,國家醫(yī)保局和地方各級醫(yī)保部門設(shè)立了舉報投訴電話,這是專項行動“回頭看”的第一步。

        “對查實的違法違規(guī)案件,要堅持‘零容忍’的態(tài)度。”黃華波告訴記者,要綜合運用協(xié)議管理與行政處罰手段,采取約談、拒付費用、暫停結(jié)算、黃牌警告、終止協(xié)議、行政處罰等方式。同時,加強與衛(wèi)生健康、公安、藥監(jiān)、審計、紀(jì)委監(jiān)委等部門配合,對嚴(yán)重違法違規(guī)的,依法吊銷執(zhí)業(yè)資格和許可證,對涉嫌犯罪的,移送司法機關(guān)處理。

        國家醫(yī)保局要求,今年年底前各省份將專項行動“回頭看”情況形成書面報告,報專項行動領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室。明年1月,國家醫(yī)保局將聯(lián)合有關(guān)部門,對部分省份抽查復(fù)查。

        “該發(fā)現(xiàn)的問題沒發(fā)現(xiàn)是失職、發(fā)現(xiàn)不處理是瀆職”

        加強醫(yī)保基金監(jiān)管,既是陣地戰(zhàn)也是持久戰(zhàn)。

        “下一步,醫(yī)保局將完善制度、壓實責(zé)任,全面提升醫(yī);鸨O(jiān)管水平。”黃華波表示。

        接下來,國家醫(yī)保局將建立“該發(fā)現(xiàn)的問題沒發(fā)現(xiàn)是失職、發(fā)現(xiàn)不處理是瀆職”的問責(zé)機制,促使各級醫(yī)保部門強化責(zé)任意識,主動發(fā)現(xiàn)問題,嚴(yán)肅查處問題。聚焦醫(yī)保重點領(lǐng)域,主動作為,重拳出擊;對違法違規(guī)行為,發(fā)現(xiàn)一起,查處一起;對醫(yī)保部門工作人員內(nèi)外勾結(jié)參與欺詐騙保的,也絕不手軟。此外,還將加快建立基金監(jiān)管長效機制,加快醫(yī)保監(jiān)管立法,完善智能監(jiān)控體系,實行部門聯(lián)動。

        “基金監(jiān)管急在治標(biāo),重在治本。”黃華波進一步解釋,國家醫(yī)保局將從完善監(jiān)管體制機制,加強監(jiān)管能力建設(shè),促進部門溝通協(xié)調(diào),促進社會參與監(jiān)管等方面,加快建設(shè)基金監(jiān)管長效機制。

        黃華波介紹說,國家醫(yī)保局將創(chuàng)新監(jiān)管方式方法,充分利用大數(shù)據(jù)、信息技術(shù),提升智能監(jiān)控水平。同時,探索第三方參與基金監(jiān)管。建立健全專業(yè)、專職的監(jiān)管人員隊伍,不斷提升監(jiān)管能力。

        在專項行動的整頓處理總結(jié)階段,國家醫(yī)保局將在對查實的違法違規(guī)案例,依法依規(guī)處理的同時,梳理各種違規(guī)案例向社會通報。

        責(zé)任編輯:黃爽

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