一位醫(yī)院管理者眼中的價值醫(yī)療和費用管理

在總額控制按項目付費的支付制度下，上海市第十人民醫(yī)院（以下簡稱“第十人民醫(yī)院”）面臨醫(yī)務人員診療質(zhì)量有待提高、重大醫(yī)療疾病的費用過高、服務診療流程有待改善、對新技術新設備的依賴性強和藥品費用所占比例比較高等許多醫(yī)院同樣面臨的挑戰(zhàn)。

針對這些挑戰(zhàn)和問題，在總額預付背景下第十人民醫(yī)院通過醫(yī)療質(zhì)量管理體系構建、優(yōu)化臨床路徑、一體化合理配置醫(yī)療資源以及合理配置醫(yī)用耗材和使用藥物等精細化管理措施從提升質(zhì)量、降低成本角度來體現(xiàn)價值醫(yī)療和費用管理的內(nèi)涵。

 構建醫(yī)療質(zhì)量管理體系

質(zhì)量管理是指確定質(zhì)量方針、目標和職責，并通過質(zhì)量體系中的質(zhì)量策劃、質(zhì)量控制、質(zhì)量保證和質(zhì)量改進來使其實現(xiàn)的所有管理職能的全部活動。具體包括計劃、執(zhí)行、檢查、處置環(huán)節(jié)即Plan-Do-Check-Action,PDCA管理。

就第十人民醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量管理體系包含國家衛(wèi)計委、質(zhì)控中心、醫(yī)政醫(yī)管處、衛(wèi)生監(jiān)督所和申康醫(yī)院發(fā)展中心的政府層面的質(zhì)量管理也包括醫(yī)院層面的質(zhì)量管理。在醫(yī)院層面，第十人民醫(yī)院建立了醫(yī)院內(nèi)部四個層面的質(zhì)量管理體系。

第一層面，院科組三級責任制，職權限制完全分開，質(zhì)量控制的責任落實在醫(yī)生身上而不是科主任或者院長身上。

第二層面，設立臨床住院部、門診和急診部，希望用循證醫(yī)學的辦法來規(guī)范診療行為和診療習慣，即克服漏診誤診更防止過度醫(yī)療。

第三層面，不斷推出醫(yī)政管理新措施來加強醫(yī)療質(zhì)量內(nèi)涵建設，例如ERAS（加速康復外科）、胸痛中心、腦卒中中心等，解決急性病診治和救治能力。

第四層面，建立日常質(zhì)量管理機制，醫(yī)生組長和護士組長共同管理，主要職責是醫(yī)療內(nèi)涵質(zhì)量、不良反應事件的上報、六類病人監(jiān)管、手術并發(fā)癥的監(jiān)護等等。

第十人民醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量管理設置了醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、職能部門和科級（組級）質(zhì)控組織三個管理部門，醫(yī)療質(zhì)量管理委員會負責修訂崗位職責、醫(yī)院工作制度、制定全院質(zhì)量管理方案和督促落實；職能部門負責制定本部門的質(zhì)量管理方案、質(zhì)量管理制度、考評細則、工作計劃，對全院進行醫(yī)療質(zhì)量管理的指導和醫(yī)療安全教育，按計劃進行質(zhì)量管理與考核，對考核中發(fā)現(xiàn)的問題，提出整改措施并督促落實；科級是質(zhì)量管理的具體落實部門，是質(zhì)量管理的重要環(huán)節(jié)，負責制定本科室質(zhì)量控制計劃，質(zhì)控小組定期對科室及醫(yī)療組醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全進行檢查、考核評價，對各種記錄進行檢查，將結果記錄在相關的質(zhì)量安全管理考核記錄中，將考核結果與個人薪酬掛鉤。

第十人民醫(yī)院經(jīng)過三級管理部門全流程的應用PDCA管理從四個層面來進行醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控，提升醫(yī)院服務質(zhì)量，體現(xiàn)價值醫(yī)療的內(nèi)涵，但是在醫(yī)療質(zhì)量管理過程中仍然存在質(zhì)量監(jiān)督項目不全、監(jiān)控對象不全、監(jiān)控時限不全和監(jiān)控組織不全的問題，新形勢下第十人民醫(yī)院在探索醫(yī)療質(zhì)量的全息管理，以院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、院質(zhì)控辦公室、科室質(zhì)檢小組等三級管理組織為縱軸，以全體醫(yī)務人員為橫軸，以門診部、急診科、醫(yī)技科、臨床科的各項醫(yī)療質(zhì)量項目為被控網(wǎng)點，利用計算機網(wǎng)絡系統(tǒng)進行全程質(zhì)量管理和監(jiān)控，實現(xiàn)人人參與、自我約束和相互制約。

優(yōu)化臨床路徑

2017年國家發(fā)改委、衛(wèi)計委、人社部印發(fā)《關于推進按病種收費工作的通知》（發(fā)改價格〔2017〕68號）提出“逐步擴大按病種收費的范圍，各地要在前期改革試點基礎上，進一步擴大按病種收費的病種數(shù)量，重點在臨床路徑規(guī)范、治療效果明確的常見病和多發(fā)病領域開展按病種收費工作”。通過臨床路徑管理平臺，加強病種管理，對規(guī)范診療行為和控制醫(yī)藥費用不合理增長作用顯著，是推進按病種收費工作的重要基礎。

2017年9月《醫(yī)療機構臨床路徑管理指導原則》規(guī)定了醫(yī)療機構臨床路徑管理的組織機構和職責，明確臨床路徑病種選擇原則，細化實施流程和管理制度，強調(diào)臨床路徑信息化建設和監(jiān)督評價的有關要求，突出臨床路徑與醫(yī)療質(zhì)量控制和績效考核相結合，與醫(yī)療服務費用調(diào)整相結合，與支付方式改革相結合，與醫(yī)療機構信息化建設相結合的原則。第十人民醫(yī)院通過建立重點病種電子化臨床路徑，鼓勵臨床科室積極推進分支路徑建設實現(xiàn)對住院天數(shù)、均次費用、藥占比的監(jiān)控和管理。

 合理配置醫(yī)療資源—ERAS加速康復外科為例

第十人民醫(yī)院在規(guī)章制度、信息溝通、流程設置等方面存在問題進一步導致患者住院時間長、術前等待天數(shù)多以及均次藥費高的問題，第十人民醫(yī)院開展了以提升醫(yī)療質(zhì)量和服務品牌的項目建設—ERAS（EnhancedRecoveryAfterSurgery）加速康復外科。

ERAS質(zhì)量控制的核心理念是由一系列科學有效的術前、術中和術后的治療方法組成，通過一系列圍手術期處理措施，盡力降低手術治療對患者引起的應激反應，加速患者康復，目標在于改善患者關鍵療效指標。

第十人民醫(yī)院通過搭框架、建制度、定病種、做平臺、重考評形成了ERAS質(zhì)量控制系統(tǒng)，建立了涵蓋麻醉科等6個科室、髖關節(jié)置換術等8大重點病種、甲狀腺癌等37類日間病種、示范病區(qū)等6大平臺的質(zhì)量控制系統(tǒng)，經(jīng)過實施ERAS，從2016年10月到2017年5月，8大病種的術前住院時間從5.2天下降到3.9天，均次藥費從7761元下降到6165元，住院天數(shù)從7.6天下降到5.7天，在一定程度上提升了工作效率、管理效果和社會效益。

合理利用醫(yī)用耗材和使用藥物

第十人民醫(yī)院自行研發(fā)了醫(yī)用耗材管理操作系統(tǒng)，包含醫(yī)用耗材的出入庫、盤點、成本分析、預警管理、固定資產(chǎn)管理、維修管理、供應商管理等全流程的模塊設計，包含材料名稱、規(guī)格、型號、金額、醫(yī)保代碼、注冊證等100多項基本管理項，通過系統(tǒng)實現(xiàn)對醫(yī)用耗材的常規(guī)管理和信息維護。

同時建立了以出問題高值耗材編號為起點的正向追溯和終端患者高值耗材出問題的逆向追溯程序，加強對高值耗材的質(zhì)量管理和監(jiān)控。

同時，第十人民醫(yī)院依托上海市陽光采購網(wǎng)建立了醫(yī)用耗材議價體系實現(xiàn)對醫(yī)用耗材價格數(shù)據(jù)的動態(tài)管理，以使用痕跡為基礎構建使用分析體系，明確耗材監(jiān)管職責和監(jiān)管節(jié)點。

此外，第十人民醫(yī)院還建立了依托病種和臨床路徑的醫(yī)用耗材預警管控，前期依據(jù)臨床路徑下醫(yī)用高值耗材數(shù)據(jù)的平均值建立審批區(qū)間范圍，中期結合數(shù)據(jù)作進一步的研究彈性處理審批范圍，引導臨床合理化使用及降低患者費用，未來通過數(shù)據(jù)積累更可為復雜病種管理提供方案，也可為衛(wèi)生技術評估提供數(shù)據(jù)支撐，實現(xiàn)價值醫(yī)療和費用管理。

醫(yī)療機構是總額預付制的關鍵執(zhí)行機構，也是支付制度執(zhí)行的關鍵利益相關方。從醫(yī)院角度來說，切實提高醫(yī)院管理水平，加強內(nèi)部監(jiān)督考核，為支付方式改革的順利實施搭建有力平臺，提升醫(yī)療服務質(zhì)量，降低醫(yī)療服務成本，促進資源優(yōu)化配置，增強就診患者滿意度是價值醫(yī)療的核心內(nèi)涵�！�