山東省醫(yī)保局局長：打牢基礎(chǔ) 推進(jìn)改革 開創(chuàng)新局

2019年是新中國成立70周年，是全面建成小康社會(huì)、實(shí)現(xiàn)第一個(gè)百年奮斗目標(biāo)的關(guān)鍵之年，也是新時(shí)期醫(yī)療保障工作的開局之年。新的時(shí)代背景下，醫(yī)療保障事業(yè)要以習(xí)近平新時(shí)代中國特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，堅(jiān)持以人民為中心的發(fā)展思想，堅(jiān)持主動(dòng)作為、超前引領(lǐng)、走在前列的改革發(fā)展理念，全面推進(jìn)醫(yī)療保障各項(xiàng)改革發(fā)展任務(wù)落實(shí)，持續(xù)增強(qiáng)人民群眾獲得感、幸福感和安全感。筆者結(jié)合山東省實(shí)際，認(rèn)為開創(chuàng)醫(yī)保事業(yè)新局面應(yīng)著眼于以下幾方面。

深化一個(gè)行動(dòng)，維護(hù)醫(yī)�；�金安全

把確保醫(yī)�；�金安全作為醫(yī)保部門首要職責(zé)，深化打擊欺詐騙保專項(xiàng)治理行動(dòng)，持續(xù)堵漏洞、強(qiáng)監(jiān)管、重懲罰、嚴(yán)震懾，堅(jiān)決把欺詐騙保多發(fā)勢頭打下去。

一是堅(jiān)持常態(tài)化打擊。對醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)藥店、參保個(gè)人和醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行全面檢查，實(shí)現(xiàn)全省定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)年度檢查全覆蓋，上級移交線索、群眾舉報(bào)線索100%全復(fù)查，鼓勵(lì)地方嚴(yán)肅查處欺詐騙保違法行為。

二是堅(jiān)持制度化監(jiān)管。制定欺詐騙取醫(yī)保基金行為舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)實(shí)施細(xì)則，引導(dǎo)全社會(huì)共同維護(hù)基金安全。出臺(tái)《山東省醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理辦法》，形成系統(tǒng)完善的執(zhí)法辦案體系。構(gòu)建定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)信用評價(jià)機(jī)制，督促定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)依法合理使用醫(yī)保基金。探索建立黑名單制度，讓欺詐騙保者付出慘重代價(jià)。

三是堅(jiān)持長效化治理。健全醫(yī)�；�金內(nèi)控管理機(jī)制，實(shí)現(xiàn)業(yè)務(wù)信息流、財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)流、銀行資金流閉環(huán)監(jiān)管。加強(qiáng)智能監(jiān)控平臺(tái)建設(shè)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保審核從事后糾正向事前提示、事中監(jiān)控預(yù)警轉(zhuǎn)變。建立協(xié)調(diào)聯(lián)動(dòng)機(jī)制，構(gòu)建區(qū)域協(xié)作、部門協(xié)同、群眾參與、社會(huì)監(jiān)督的工作格局，形成醫(yī)�；�金監(jiān)管的強(qiáng)大合力。

打牢四大基礎(chǔ)，夯實(shí)發(fā)展根基

立足新組建部門的實(shí)際，著眼醫(yī)保事業(yè)長遠(yuǎn)發(fā)展，從一開始就把工作基礎(chǔ)打牢抓實(shí)，為各項(xiàng)改革任務(wù)落地見效提供堅(jiān)強(qiáng)保障。

一是加強(qiáng)信息化建設(shè)。高標(biāo)準(zhǔn)建立獨(dú)立、統(tǒng)一、完善、便捷的醫(yī)保信息化系統(tǒng)和數(shù)據(jù)庫，有機(jī)整合醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥信息數(shù)據(jù)，加強(qiáng)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析和開發(fā)應(yīng)用，強(qiáng)化信息化對醫(yī)保運(yùn)行、管理、服務(wù)的支撐功能。

二是加強(qiáng)規(guī)劃法治建設(shè)。啟動(dòng)“十四五”醫(yī)保規(guī)劃前期研究工作，為編制全省醫(yī)保“十四五”規(guī)劃奠定基礎(chǔ)。推動(dòng)醫(yī)保基金監(jiān)管相關(guān)立法，提升全省醫(yī)保工作法治化、制度化、規(guī)范化水平。

三是加強(qiáng)人才隊(duì)伍建設(shè)。突出實(shí)踐、實(shí)干、實(shí)績導(dǎo)向，大膽使用“李云龍式”的干部，打造忠誠干凈擔(dān)當(dāng)?shù)母咚刭|(zhì)干部隊(duì)伍，為醫(yī)保事業(yè)改革發(fā)展提供戰(zhàn)略支撐。

四是加強(qiáng)經(jīng)辦服務(wù)能力建設(shè)。完善醫(yī)保經(jīng)辦制度和業(yè)務(wù)流程，提升服務(wù)效能。深入推進(jìn)“一次辦好”，推行“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)保服務(wù)”，推出一批便民惠民新舉措，提升醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)的便捷度。

推進(jìn)五方面改革，發(fā)揮引領(lǐng)作用

著力破解看病難看病貴的問題，用好改革“關(guān)鍵一招”，推進(jìn)幾項(xiàng)牽一發(fā)而動(dòng)全身的重點(diǎn)改革，推動(dòng)和牽引“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”改革。

一是做實(shí)市級統(tǒng)籌。合理設(shè)計(jì)轉(zhuǎn)移支付辦法和專戶管理方式，實(shí)現(xiàn)醫(yī)�；�金市級統(tǒng)收統(tǒng)支，為積極穩(wěn)妥推進(jìn)省級統(tǒng)籌做好準(zhǔn)備。

二是深化醫(yī)保支付方式改革。大力推行總額控制下以按病種付費(fèi)為主的復(fù)合型支付方式，推動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范診療行為、控制管理成本、合理收治轉(zhuǎn)診。

三是創(chuàng)新藥品耗材采購機(jī)制。探索建立帶量采購、量價(jià)掛鉤的藥品集中采購機(jī)制，開展定點(diǎn)民營醫(yī)藥機(jī)構(gòu)藥品網(wǎng)上采購試點(diǎn)，切實(shí)降低群眾藥費(fèi)負(fù)擔(dān)。探索建立醫(yī)保藥品目錄動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，及時(shí)將抗癌新藥納入醫(yī)保支付范圍。推進(jìn)高值醫(yī)用耗材領(lǐng)域改革，通過取消加成、帶量采購、價(jià)格談判等途徑，理順高值醫(yī)用耗材的價(jià)格形成機(jī)制。

四是規(guī)范醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管理。探索建立醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，推動(dòng)解決過度診療、過度檢查等問題。發(fā)揮好價(jià)格杠桿作用，支持“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”、家庭簽約醫(yī)生、醫(yī)共體等新興醫(yī)療服務(wù)發(fā)展，推動(dòng)分級診療制度改革。五是活化職工醫(yī)保個(gè)人賬戶，研究改進(jìn)個(gè)人賬戶計(jì)入辦法，增強(qiáng)統(tǒng)籌基金支付能力。