醫(yī)保改革過程中的6個新趨勢！

近日，學(xué)習(xí)時報(bào)刊登醫(yī)保局局長胡靜林的署名文章《在新的歷史起點(diǎn)推進(jìn)醫(yī)療保障改革發(fā)展》。對于醫(yī)療界人士來說，該文透露出醫(yī)保改革未來幾大重點(diǎn)方向。

01、強(qiáng)化規(guī)范監(jiān)管

出臺醫(yī)療保障待遇清單制度，規(guī)范決策權(quán)限、守住政策口子。

鞏固打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢，實(shí)現(xiàn)對全國定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店監(jiān)督檢查全覆蓋。

加大抽查、飛行檢查頻率，加大公開曝光力度。

開展醫(yī)藥企業(yè)會計(jì)信息質(zhì)量專項(xiàng)檢查，對銷售環(huán)節(jié)進(jìn)行“穿透式”監(jiān)管，為徹底整治流通亂象打好基礎(chǔ)。

研究出臺醫(yī)保基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例，推動醫(yī)保基金監(jiān)管有法可依、依法行政。

02、推進(jìn)重點(diǎn)改革

認(rèn)真貫徹落實(shí)全面深化改革委員會會議審議通過的《關(guān)于治理高值醫(yī)用耗材的改革方案》，著力推進(jìn)相關(guān)改革落地，讓人民群眾看得見、得實(shí)惠。

堅(jiān)持帶量采購、招采合一，在認(rèn)真總結(jié)“4+7”試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，及時全面推開國家組織藥品集中采購和使用試點(diǎn)，切實(shí)減輕群眾藥費(fèi)負(fù)擔(dān)。

積極推進(jìn)DRG付費(fèi)國家試點(diǎn)，促進(jìn)合理配置醫(yī)療資源、推動優(yōu)化醫(yī)院管理、規(guī)范診療行為。

深化醫(yī)療服務(wù)價格改革，推進(jìn)建立醫(yī)療服務(wù)價格動態(tài)調(diào)整機(jī)制，發(fā)揮好價格杠桿作用。

提高服務(wù)水平。加快推進(jìn)主要信息業(yè)務(wù)編碼制定工作，形成全國“通用語言”，盡快建成全國統(tǒng)一、高效、兼容、便捷、安全的醫(yī)保信息系統(tǒng)。

完善異地就醫(yī)直接結(jié)算政策，持續(xù)提高線上直接結(jié)算率。

推進(jìn)京津冀、長三角等重點(diǎn)區(qū)域異地就醫(yī)門診費(fèi)用直接結(jié)算試點(diǎn)。

優(yōu)化醫(yī)保定點(diǎn)管理服務(wù)，支持社會辦醫(yī)事業(yè)發(fā)展。

03、超級醫(yī)保局權(quán)力大！

實(shí)際上，自2018年3月大部制改革方案出爐后，醫(yī)保局的一舉一動牽動人心，在業(yè)內(nèi)人士看來，醫(yī)保局將深刻影響醫(yī)療界及醫(yī)改走向。

根據(jù)改革方案，將人力資源和社會保障部的城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、生育保險職責(zé)，衛(wèi)計(jì)委的新型農(nóng)村合作醫(yī)療職責(zé)，發(fā)改委的藥品和醫(yī)療服務(wù)價格管理職責(zé)，民政部的醫(yī)療救助職責(zé)整合，組建醫(yī)療保障局。

這一改革對于醫(yī)療界來說究竟有哪些深遠(yuǎn)的影響呢？業(yè)內(nèi)人士直言，醫(yī)改進(jìn)入強(qiáng)勢醫(yī)保時代，其中醫(yī)院將成為醫(yī)保重點(diǎn)監(jiān)控對象。

04、三保統(tǒng)一！史上最強(qiáng)勢醫(yī)保部門來襲

眾所周知，基本醫(yī)�；�金長期以來分成了多個池子，由衛(wèi)計(jì)委的新農(nóng)合，人社部的城居保、城鎮(zhèn)職工保等。如今三保合一，全部歸醫(yī)療保障局管，人社部和衛(wèi)計(jì)委將脫離醫(yī)保管理職責(zé)。

這一改革的妙處就在于，從兩大部門各割走了一塊重要職能，而不是把一方的醫(yī)保職能合并給另一方。這樣讓兩部門關(guān)于醫(yī)保監(jiān)管權(quán)的較量和平解決。

05、公立醫(yī)院嚴(yán)格控費(fèi)將成新常態(tài)

那么為啥要把兩部委的醫(yī)保監(jiān)管職能剝離出來合并管理呢？這就要從中國醫(yī)保監(jiān)管的尷尬現(xiàn)狀說起了。

據(jù)醫(yī)改學(xué)者透露，此前無論是新農(nóng)合還是城居保和職工醫(yī)�；�金，都面臨“穿底”的風(fēng)險。以新農(nóng)合為例，醫(yī)�；�金池往往以縣為單位，抗風(fēng)險能力較弱，管理水平也跟不上；而人社部的醫(yī)�；�金，面對大型公立醫(yī)院也往往力不從心。

如此情況下，醫(yī)�；�金的安全就受到了嚴(yán)重威脅，而且如果不能有效的管理醫(yī)�；�金，醫(yī)保赤字或?qū)⒊蔀橐粋�無底洞，令本就緊張的財(cái)政不堪重負(fù)。于是統(tǒng)一醫(yī)保監(jiān)管，嚴(yán)格控制醫(yī)療機(jī)構(gòu)不合理的醫(yī)療費(fèi)用支出，確保醫(yī)�；�金安全、健康運(yùn)行，成為新成立的醫(yī)療保障局的主要職責(zé)。

控制誰呢？當(dāng)然就是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療行為，具體點(diǎn)就是醫(yī)生的處方，手術(shù)的耗材等。這些都將受到嚴(yán)格的監(jiān)控。其中醫(yī)保支出的大頭，公立醫(yī)院自然將首當(dāng)其沖。

事實(shí)上，如此強(qiáng)勢醫(yī)保的改革模式已經(jīng)有試點(diǎn)探索，就是福建的三明醫(yī)改。

在福建三明，三保就得到了統(tǒng)一管理，醫(yī)保對公立醫(yī)院藥品的采購價格具有絕對的主導(dǎo)權(quán)，醫(yī)保對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的控制也達(dá)到了前所未有的嚴(yán)格程度。

如今成立醫(yī)療保障局后，甚至把發(fā)改委的藥品和醫(yī)療服務(wù)價格管理權(quán)都交給了醫(yī)保局，可見，醫(yī)保在未來藥品、醫(yī)療服務(wù)定價，以及采購價格等方面的強(qiáng)勢地位。

06、醫(yī)生灰色收入將遭嚴(yán)控！

關(guān)于醫(yī)保控費(fèi)的種種手段，長期以來令中國醫(yī)療界頗為抵觸，但事實(shí)上，鮮有人了解醫(yī)保部門的苦處，大量醫(yī)保資金為藥品、器械買單，助長了醫(yī)藥費(fèi)的畸形快速增長，醫(yī)保捉襟見肘，卻養(yǎng)就了一萬多億的藥械產(chǎn)業(yè)，和數(shù)百萬醫(yī)藥代表。

如今統(tǒng)一后的醫(yī)保強(qiáng)勢回歸后，重點(diǎn)打壓的就是虛高的藥價，提升醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)性服務(wù)價格。

通過按病種收付費(fèi)改革，將大大規(guī)范診療行為；通過藥品聯(lián)合采購，將把藥品灰色利益鏈條斬?cái)唷?/p>

以福建三明為例，其二三級醫(yī)院的醫(yī)生診金價格，甚至超過了湘雅、華西的水平。

取消了灰色收入后，大幅提高醫(yī)務(wù)人員陽光收入就成為了改革的關(guān)鍵。道理很簡單，如果改革后收入過低，自然大批醫(yī)生將走向市場尋求價值實(shí)現(xiàn)，倒逼公立醫(yī)院提高醫(yī)護(hù)薪酬水平留人。

可以預(yù)見的是，在醫(yī)保嚴(yán)控醫(yī)生處方、大幅打壓藥品耗材回扣的改革風(fēng)暴中，醫(yī)療反腐將會傷及不少沒能及時收手者。