我國一年的醫(yī)療費用為五六萬億,每年浪費一兩萬億,急需創(chuàng)新支付模式
原標題:醫(yī)療資源每年浪費一兩萬億,背后是一道最難解的分子式
“醫(yī)療資源浪費嚴重。全世界醫(yī)療資源浪費在20%~40%之間,我國一年的醫(yī)療費用為五六萬億,20%的浪費就是一萬多億,40%就是兩萬多億,非常的嚇人。”這是8月17日在上海舉行的2019價值醫(yī)療高峰論壇上,上海市衛(wèi)生和健康發(fā)展研究中心主任金春林舉出了這樣一個“嚇人”的數(shù)據(jù)。
世界銀行集團健康營養(yǎng)與人口全球?qū)嵺`發(fā)展局衛(wèi)生專家劉銳,在當天的論壇演講中給出了美國的數(shù)據(jù)——“美國每年花費在不需要的醫(yī)療服務(wù)上的資金,一度達到7500億美元,占衛(wèi)生總費用的30%”。
一方面是嚴重浪費,另一方面是患者得不到有效的治療,“獲得感”普遍低下。這是一個世界性難題。怎么解決?
與會的專家提出的解決之道是——價值醫(yī)療。
那么,什么是價值醫(yī)療?
價值醫(yī)療可以簡化為一個分子式:分子是醫(yī)療的療效和患者的健康產(chǎn)出;分母是為此支付的總量成本。數(shù)值越大,則價值越大。為增加價值,一是著眼于提高產(chǎn)出,一是著手降低成本。
前者涉及供給端改革,務(wù)求實現(xiàn)更有效的醫(yī)療服務(wù)、更大的患者滿意度,更高的健康水平;后者則涉及支付端改革,以期降低醫(yī);鹋c患者的負擔。
價值醫(yī)療的理念源自美國,在中國倡導(dǎo)不過數(shù)年,期間適逢“三醫(yī)聯(lián)動”的新一輪醫(yī)改涉入“深水區(qū)”。短短數(shù)年間,中國醫(yī)療衛(wèi)生界的各方人士幾乎同時認識到,上述看似最簡單不過的價值分子式,實則是一道最難解的算式。
蓋因價值的分子幾乎沒有理論上限,而分母則有當代社會整體成本的硬性約束。且分子與分母處于持續(xù)的動態(tài)演進之中,單一向度地調(diào)節(jié)分子或分母,皆會導(dǎo)致過猶不及的負面效應(yīng)。
價值算式是一道考量微妙平衡的算式,難解,但必須解。2019價值醫(yī)療高峰論壇,是健聞團隊舉辦的第三屆同主題論壇。圍繞“價值醫(yī)療”這個老話題,與會專家的探討激勵且富有建設(shè)性。這道算式或許并無終極答案,但探討與實踐本身正在邁向解決之道。
政策正逐步往價值醫(yī)療方向邁進
價值醫(yī)療的概念最早由美國哈佛大學教授邁克·波特提出,并由奧巴馬政府推行。其背景,正是基于美國醫(yī)療資源的投入產(chǎn)出比低下,在發(fā)達國家陣營中處于墊底的位置。
中國政府于2016年正式倡議“價值醫(yī)療”的醫(yī)改戰(zhàn)略。當年,財政部、國家衛(wèi)計委、人社部等三個中央部委,與世界銀行、世衛(wèi)組織聯(lián)合發(fā)布《深化中國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革》的政策總論,首次提出“建設(shè)基于價值的優(yōu)質(zhì)服務(wù)提供體系”,報告中同時指出 “價值醫(yī)療”將成為全球醫(yī)療衛(wèi)生制度改革的核心。
價值醫(yī)療的通常定義,是指通過改革醫(yī)療服務(wù)提供體系,同時實現(xiàn)三個目標:更好的醫(yī)療服務(wù)、更高的健康水平,以及更加可負擔的醫(yī)療成本。
在醫(yī)改實踐中,價值醫(yī)療旨在建立醫(yī)療服務(wù)和健康結(jié)果之間的有效聯(lián)系,從而實現(xiàn)從服務(wù)量和盈利為目標,向以患者健康結(jié)果為目標的轉(zhuǎn)換。
從2016年至今,價值醫(yī)療在中國醫(yī)療界被屢屢提及,成為大家耳熟能詳?shù)?ldquo;關(guān)鍵詞”。2019年6月,國務(wù)院印發(fā)《關(guān)于實施健康中國行動的指導(dǎo)意見》。
在國家衛(wèi)健委中國人口宣教中心主任姚宏文看來,這是在國政策層面對價值醫(yī)療的進一步重申。“從以疾病為中心向以健康為中心轉(zhuǎn)變,從注重治已病向治未病轉(zhuǎn)變,從依靠衛(wèi)生健康系統(tǒng)向社會整體聯(lián)動轉(zhuǎn)變,國家出臺的一系列政策都體現(xiàn)出價值醫(yī)療的核心理念”。姚宏文在8月17日的2019價值醫(yī)療高峰論壇開場致辭中表示。
出席當天論壇的上海市衛(wèi)健委主任鄔驚雷表示:“無論是‘4+7帶量采購’、提升縣域醫(yī)共體服務(wù)能力,還是精準醫(yī)療的推進和普及,醫(yī)改到現(xiàn)在,可以看到我們政策的制定和執(zhí)行都逐步地在往價值醫(yī)療方向邁進。對于服務(wù)提供方來講,就是要去除那些不合理的、不合規(guī)的、無效的醫(yī)療服務(wù)”。
什么是不合理、不合規(guī)和無效的醫(yī)療服務(wù)?
當天的論壇上,出現(xiàn)了一個小“插曲”。
上午的演講結(jié)束后,嘉賓進行了短暫休息。深圳市衛(wèi)健委體制改革與衛(wèi)生健康處處長李創(chuàng)卻例外。他受邀參加當天下午的圓桌討論,但在聽完上午會議之后,對于價值醫(yī)療的實現(xiàn)路徑,有了更深的體會。于是在中午,他馬不停蹄地臨時準備了一個“不在議程之內(nèi)”的演講。
“公立醫(yī)院運行效率看起來是最高的,一個醫(yī)生看一百多個病人,幾乎是三分鐘看一個病人。但很多人得了一次病,跑了五家醫(yī)院,也不一定看好。這樣一個服務(wù)體系有效率嗎?”在演講開始,李創(chuàng)就拋出了一個尖銳的問題。
金春林同樣提出這個問題,“一個農(nóng)村的患者生了腫瘤,從縣醫(yī)院看到省醫(yī)院,從省醫(yī)院看到上海的大醫(yī)院。在上海這個醫(yī)院看了,還要到另外一個醫(yī)院看,看了內(nèi)科還要看外科,看了外科還要看腫瘤科、放射科、營養(yǎng)科”,一系列流程走下來,患者體驗非常差,醫(yī)療資源也浪費了。
李創(chuàng)提出的另一個浪費,來源于醫(yī)保支付的導(dǎo)向,“現(xiàn)在的醫(yī)保是看了病才給錢,不看病不給錢,這樣造成過度醫(yī)療,全中國的老百姓都要去找一個醫(yī)院的熟人拿藥,每三個月?lián)Q一批,這樣的浪費是很大的”。
國家衛(wèi)健委衛(wèi)生發(fā)展研究中心副主任張毓輝也有相類似的看法,他認為目前存在的問題,一方面是大部分的錢用在藥品上。“1990年時,衛(wèi)生費用里面接近一半是藥品費用;后經(jīng)多年改革,至2017年藥品費用支出仍占到34%。而歐洲發(fā)達國家的平均水平是20%,日本和韓國大概都在21%左右,藥占比高絕對是低效率的顯現(xiàn)”。
“另一方面是預(yù)防不到位”,張毓輝說,醫(yī)改取得了很大的成績,但患病率、發(fā)病率不斷上升也是事實,如果預(yù)防不做好,醫(yī)療費用就會不斷地上漲。
“騰籠換鳥”,該換進“什么鳥”?
與會專家的共識是,價值醫(yī)療的第一步,就是做減法,將無效的、失效的、低效的一一革除,將更優(yōu)質(zhì)的、性價比更高的變?yōu)槠胀ㄈ丝杉暗摹?ldquo;應(yīng)得”的。去偽存真、去粗取精,剩下的自然是“有價值”的。
金春林認為:“實際上價值醫(yī)療的實踐已在廣泛展開,尤其是2018年國家醫(yī)保局成立以來,藥品零差率、高值腫瘤藥進醫(yī)保、藥品帶量采購,以及今年8月初出臺的有關(guān)醫(yī)療耗材的治理方案,都是價值醫(yī)療活生生的例子”。
在當天的論壇上,“騰籠換鳥”這個詞被反復(fù)提及。
所謂“騰籠換鳥”,核心就是改善用藥結(jié)構(gòu),為公立醫(yī)院改革騰出空間。比如用治療藥替換輔助藥,用創(chuàng)新藥替換專利到期藥,用醫(yī)療服務(wù)替換藥品等。
“把治療藥物換進去,把輔助性用藥、營養(yǎng)性用藥、中醫(yī)注射藥換出來,老百姓的獲得感提高,這也是講價值。”金春林說,“除了解決看病難、看病貴的問題以外,從衛(wèi)生經(jīng)濟學的角度,醫(yī)改最重要的目標就是在有限衛(wèi)生資源的情況下發(fā)揮最大效應(yīng),這是永恒的目標”。
上海創(chuàng)奇健康發(fā)展研究院執(zhí)行院長俞衛(wèi)認為,對于哪些藥是沒多少用處的,很容易達成共識。“那么,籠子空了,該換進什么鳥?”
“一些臨床效果好的創(chuàng)新藥進醫(yī)保,會節(jié)省未來的醫(yī)保開支。” 北京大學腫瘤醫(yī)院醫(yī)保處處長冷家驊舉了一個例子:某些治療病毒性肝炎的藥物非常貴,“但這樣的藥療效限制,肝炎患者治一個少一個,患者治好了,最后藥就沒用了,這也是一種價值。從這個角度說,我們可以用短期治療的高費用,換取長期的零費用、低費用。”
百時美施貴寶中國高級副總裁、市場準入總裁傅旭東認為,一個藥品的價值包含多個層面:首先是臨床價值,例如免疫類藥物令患者在傳統(tǒng)化療之外多了一條治療路徑;
其次是患者價值,創(chuàng)新藥為患者帶來來長期生存的希望和更高的生命質(zhì)量;
再次是社會價值,如腫瘤免疫藥服用頻次較低,減少了患者的住時長,大大減少了陪護成本;
最后是經(jīng)濟價值,創(chuàng)新藥可以有效降低不良反應(yīng),從而減少了后續(xù)治療費用。“綜合來看,這就是以患者為中心的價值”。
上海冬雷腦科醫(yī)院創(chuàng)始人宋冬雷,在論壇上提出了另一種意義上的“騰籠換鳥”——“作為醫(yī)生,我們也希望把藥費降下來,把耗材的費用降下來。但同時,醫(yī)生們也希望把診療服務(wù)費用提上來,讓醫(yī)生更專注于提升醫(yī)療服務(wù)能力。”
創(chuàng)新支付模式,從按項目付費到按效果付費
金春林認為,實施價值醫(yī)療以后,激勵機制會發(fā)生根本性的變化。“我們現(xiàn)在的激勵,多提供服務(wù)就有多收入,而不是把健康結(jié)果做好多收入,這個激勵機制不對,很容易造成浪費”。
他提出建立正向的激勵機制——醫(yī)生以比較低廉的費用治好病之后,應(yīng)該得到更大的激勵,而不是收入更少。
冷家驊以腫瘤治療為例表示,目前醫(yī)療衛(wèi)生投入在不斷提高,但腫瘤發(fā)病率并未下降。這是因為,腫瘤的預(yù)防和早期篩查工作長期不到位,致使腫瘤患者往往在中晚期才被發(fā)現(xiàn),導(dǎo)致醫(yī)療費用的極大耗費。
他所在的北京大學腫瘤醫(yī)院,近年來響應(yīng)政府號召,派遣醫(yī)生下探社區(qū)作義診,以期將腫瘤防治的陣線向前推移。“我們可以去義診,但義診只能是發(fā)揚精神,不拿錢,沒有激勵。如果政府能出臺創(chuàng)新的激勵政策,將區(qū)域人群的腫瘤患病率與醫(yī)療機構(gòu)的激勵掛鉤,那我們的醫(yī)護人員一定有更大的動力進入社區(qū),去做腫瘤病防治的宣傳員。”
俞衛(wèi)走訪了一些鄉(xiāng)村,調(diào)研結(jié)果令人觸目驚心——很多患者根本不知道自己得了糖尿病。當前,糖尿病在全國的知曉率僅在30%左右。而在很多鄉(xiāng)村地區(qū),知曉率只有10%。
“把基層的知曉率、管理率做好。比如直腸癌,簡單地做一個篩查,就可以極大地降低未來發(fā)病率。這種預(yù)防措施,對于整個醫(yī)療資源的價值提升是有很大幫助的。”
這一觀點與張毓輝不謀而合。在他看來,必須改變重治療、輕預(yù)防、高成本的傳統(tǒng)醫(yī)療模式,建立預(yù)防為主和防治結(jié)合的激勵機制與制度保障。“要從以治病為中心到以患者健康為中心”,張毓輝說。
論壇上,美敦力大中華區(qū)的與會代表Noah Friedman,用一段流利的中文分享了一個基于效果的創(chuàng)新支付方式,“我們有一種可持續(xù)性檢測糖尿病的儀器,每隔兩個月,患者會回來檢測一次,看看各項指標有沒有提高。如果沒有提高,我們可以返還患者一部分費用。”
這是今年3月美敦力在廈門啟動的一個按效果付費的門診動態(tài)調(diào)糖項目。美敦力聯(lián)合醫(yī)院、第三方保險機構(gòu),基于糖尿病患者的血糖控制效果進行支付。該項目借助“回顧式動態(tài)血糖監(jiān)測技術(shù)”,連續(xù)記錄糖尿病患者的全天血糖信息,為醫(yī)生評估療效、優(yōu)化治療方案提供動態(tài)數(shù)據(jù)支持。如果血糖控制未達到預(yù)先設(shè)定的目標,針對美敦力回顧式動態(tài)血糖監(jiān)測設(shè)備費用中的個人自費部分,患者可藉由保險支付方的退款獲得補償。
Noah認為,類似的創(chuàng)新療法一方面可以提高療效,一方面可以提升經(jīng)濟價值,這正是價值醫(yī)療的實踐模式。
以患者為中心,提高優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)可及性
價值醫(yī)療的另一種定義,是指以患者為中心的醫(yī)療。什么是“以患者為中心”?
綠葉新虹橋醫(yī)院項目實施副總裁楊玲在論壇上表示,以患者為中心,就是以患者為中心提供全流程的醫(yī)療服務(wù)。從病人預(yù)約掛號到診斷,從多科室聯(lián)合診療到治愈出院,從患者教育到愈后的追蹤與隨診,醫(yī)院、患者與社區(qū)共同打造一個整體的健康管理方案。
楊玲認為,價值醫(yī)療的一個體現(xiàn)方式,就是實現(xiàn)“病人不動醫(yī)生動”。
“我們想象一下,如果一個病人有點心痛來到醫(yī)院,傳統(tǒng)的模式是,先去急診,急診讓你去看心臟內(nèi)科;心臟內(nèi)科看完了,再讓你再去看心臟外科。病人是一個樓一個樓地轉(zhuǎn)。”而美國克利夫蘭醫(yī)學中心是怎么打造呢?“心內(nèi)、心外、影像都在一個大樓,只要病人來了這個中心,所有的服務(wù)都能在這個大樓里實現(xiàn)。”
另一個例子也相當有效。費森尤思醫(yī)藥用品上海有限公司醫(yī)療服務(wù)部總經(jīng)理江波說,“我們新出了一款透析機器,把護士操作機器的時間降低了一半,目的就是希望護士將更多的時間用在病人身上,而不是去操作那個機器。”看上去是件小事,但也是一種價值導(dǎo)向。
以患者為中心,不僅體現(xiàn)在診療環(huán)節(jié),也體現(xiàn)在患者滿意度上。“過去,我們找個好醫(yī)生給治好病就行了。但現(xiàn)在,除了治好之外,患者對醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量有要求,對醫(yī)護人員的態(tài)度也有要求。所以,除了臨床療效之外,價值醫(yī)療的指針還包括就醫(yī)環(huán)境安全度和患者體驗。”楊玲說。
醫(yī)藥服務(wù)的可及性也是價值醫(yī)療的一種體現(xiàn)。“過去,山東的乳腺癌患者只能到省會濟南才能拿到治療藥物,現(xiàn)在通過DTP藥房在菏澤當?shù)鼐湍塬@得治療。”上海羅氏制藥有限公司醫(yī)學部副總裁李瑋表示。
從一個人的全生命周期來看,醫(yī)療對健康的作用只有8%,張毓輝說,“但是當一個人的年齡超過60歲以后,醫(yī)療服務(wù)因素的影響就超過了一半”。當前,中國已步入老齡社會,60歲以上的人群已占到總?cè)丝诘?8%,意味著每5個人里面就有1個老人。另一方面,全國醫(yī);鸬目偸杖朐鏊僖呀(jīng)低于總支出的增速。價值醫(yī)療推動同等醫(yī)療投入下患者獲益最大化,將直接關(guān)系著每一個人的幸福感。
責任編輯:黃爽
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