《傷寒論》乃首部理法方藥完備、理論聯(lián)系實(shí)際之醫(yī)學(xué)巨著。非但外感疾病，亦為臨床各科闡發(fā)病證方藥規(guī)律，于后世醫(yī)家最有啟發(fā)。復(fù)因其藥少方精，出神入化，起死回生，效如桴鼓，而被譽(yù)為“方書之祖”。仲景才高識(shí)妙，特有神功，尋思旨趣，莫測(cè)其致，而被后世尊稱為“醫(yī)中圣人”。
《傷寒論》溯源
《傷寒雜病論》包括傷寒、雜病兩部，成書于東漢末年。彼時(shí)，社會(huì)矛盾叢生，外戚宦官輪替登場(chǎng)，封建割據(jù)，戰(zhàn)爭(zhēng)頻仍，幾經(jīng)兵燹，而使該書散佚不全。后經(jīng)晉王叔和將原書傷寒部整理成冊(cè)，名為《傷寒論》。然東晉、南北朝分裂對(duì)立，該書時(shí)隱時(shí)現(xiàn)。至唐孫思邈撰《千金要方》，對(duì)該書少有征引，未窺全貌，故有“江南諸師秘仲景方而不傳”之語(yǔ)。唯孫思邈晚年撰《千金翼方》，《傷寒論》全書方載于其中，亦為《傷寒論》最早之版本。孫思邈提出“舊法方證，意義幽隱，覽之者造次難悟”，故主張“方證同條，比類相附”，方隨證立，證隨方呈，方證由不相順接，而變?yōu)椤胺阶C互相對(duì)應(yīng)”，鏈在一起，互不分離?！胺阶C相對(duì)論”系孫思邈之改革創(chuàng)新，為后學(xué)者視為有效學(xué)習(xí)方法與登堂入室之捷徑，乃唐代傷寒學(xué)一大發(fā)明。
迨宋復(fù)經(jīng)林億等加以校正，全書分十卷，計(jì)三百九十七條，除重復(fù)和佚方外，計(jì)一百一十二方。現(xiàn)流行《傷寒論》一則宋版本，另一則金成無(wú)己注解之成注本。至于原書雜病部，經(jīng)整理為《金匱要略》。明、清兩朝繼成無(wú)己之后，整理注解《傷寒論》者如雨后春筍，見(jiàn)仁見(jiàn)智，對(duì)仲景學(xué)說(shuō)代有昌明。近讀《臨證指南醫(yī)案》，言簡(jiǎn)意賅，立法妥帖，用藥?kù)`活，頗中肯綮?！杜R證指南醫(yī)案》為葉天士門人所作。葉天士生平無(wú)所著述，是門人華岫云等取方藥治驗(yàn)，分門別類，集為一書，附以論斷，“未必盡桂本意也”。既為門人，華岫云等必受葉氏“匪面命之，言提其耳”，其輯集編撰最為允當(dāng)。然一句“未必盡桂本意也”既是無(wú)奈之語(yǔ)，亦是中肯之言?！拔幢亍倍值莱隹偨Y(jié)前人經(jīng)驗(yàn)如此之難。以上歷代諸家距仲景千余年，成長(zhǎng)經(jīng)歷、臨床實(shí)踐各有不同，其從不同角度之釋注，豈可與葉氏門人相論耶？可謂一家之言，尚需在臨床實(shí)踐中一一驗(yàn)證之。
晉皇甫謐《針灸甲乙經(jīng)》序文說(shuō)：“伊尹以元圣之才，撰用《神農(nóng)本草》以為《湯液》。近世太醫(yī)令王叔和撰次仲景遺論甚精，皆可施用，是仲景本伊尹之法，伊尹本神農(nóng)之經(jīng)，得不謂祖述大圣人之意乎？”從生平年代論，皇甫謐與張仲景相差不足百年，其言可信。
《神農(nóng)本草經(jīng)》與《伊尹湯液經(jīng)》為經(jīng)驗(yàn)方之最早典籍。由《神農(nóng)本草經(jīng)》知，古人首用單味藥治病，累積單方方證經(jīng)驗(yàn)，其后漸識(shí)疾病更須二味、三味……組成方劑治療，即為復(fù)方方證經(jīng)驗(yàn)。反映此發(fā)展歷程者《湯液經(jīng)》，《漢書·藝文志·方技略》中有“《湯液經(jīng)法》三十二卷”記載。書中簡(jiǎn)述了經(jīng)方醫(yī)學(xué)特點(diǎn)：“經(jīng)方者，本草石之寒溫，量疾病之深淺，假藥物之滋，因氣感之宜，辨五苦六辛，致水火之齊，以通閉解結(jié)，反之于平?！睎|漢社會(huì)歷經(jīng)變革、動(dòng)蕩、地震、疫癘與戰(zhàn)爭(zhēng)，仲景救治疾病，累積經(jīng)驗(yàn)，又勤求古訓(xùn)，探幽發(fā)微，尋求病證規(guī)律，博采眾方，結(jié)而成集，名曰《傷寒雜病論》，此書既出，則辨病規(guī)律、證治經(jīng)驗(yàn)方得流傳，此即仲景之圣功也。由此而知《神農(nóng)本草經(jīng)》《湯液經(jīng)》與《傷寒雜病論》實(shí)乃一脈相承。
《傷寒論》六經(jīng)異于《內(nèi)經(jīng)》
《傷寒論》為《傷寒雜病論》之傷寒部。溯源傷寒，結(jié)合臨床，筆者針對(duì)單味、二味、三味乃至多味藥物治病演變規(guī)律，提出“六經(jīng)辨病、病證相應(yīng)，證方一體，方藥對(duì)證”診療思維，以期方家指導(dǎo)。六經(jīng)乃六種疾病之總綱，診斷治療之六種路徑。六經(jīng)辨病思維即先診斷疾病，諸般疢難，不外太陽(yáng)、陽(yáng)明、少陽(yáng)、太陰、少陰、厥陰六病；再辨別方證，尋找方證對(duì)應(yīng)線索。如是，則病下是證、證下是方、證方一體、藥隨方出，病證方藥一氣呵成，減少主觀臆測(cè)與經(jīng)驗(yàn)偏差，提高診療水平。
《傷寒論》之六經(jīng)，乃基于《素問(wèn)·熱論》六經(jīng)分證而名。然兩者又有異同?！端貑?wèn)·熱論》之六經(jīng)，雖以六經(jīng)作為分證綱領(lǐng)，然只論熱證、實(shí)證，未論虛證、寒證，治僅汗、下兩法?！秱撌枇x》曰：“所謂三陰三陽(yáng)，不過(guò)表里寒熱虛實(shí)之意，固非臟腑經(jīng)絡(luò)相配之謂也?！薄对烂乐嗅t(yī)學(xué)文集》亦云：“重讀張仲景的《傷寒論》《金匱要略》，見(jiàn)其察證候而罕言病理，出方劑而不言藥性，準(zhǔn)當(dāng)前之象征，投藥石以祛疾，直逼實(shí)驗(yàn)科學(xué)的堂奧?！秱摗匪摿?jīng)與《內(nèi)經(jīng)》迥異，強(qiáng)合一起只會(huì)越講越糊涂，于讀書臨證毫無(wú)益處?！笔枪省秱摗分?jīng)，實(shí)乃六種疾病之謂。臨證時(shí)，但把握病證規(guī)律與方證特點(diǎn)，即可快速做出準(zhǔn)確診斷。
六經(jīng)辨病規(guī)律
太陽(yáng)病關(guān)鍵在于表證陽(yáng)證，多與肺臟有關(guān)。徐大椿言：“脈浮頭項(xiàng)強(qiáng)痛而惡寒八字，為太陽(yáng)一經(jīng)受病之綱領(lǐng)，無(wú)論風(fēng)寒濕熱，疫疬雜病，皆當(dāng)仿此，以分經(jīng)定證也?！?/p>
陽(yáng)明病多為陽(yáng)氣偏亢、邪熱極盛證候，故其關(guān)鍵在于里熱實(shí)證，包括實(shí)熱、痰熱、濕熱、瘀熱、水熱互結(jié)在里，多與胃腸有關(guān)，故尤在涇說(shuō)：“胃者，津液之腑也。汗、下、利小便，津液外亡，胃中干燥，此時(shí)寒邪已變?yōu)闊?。熱猶火也，火必就燥，所以邪氣轉(zhuǎn)屬陽(yáng)明也?！?/p>
少陽(yáng)居于太陽(yáng)陽(yáng)明之間，既非太陽(yáng)之表，又非陽(yáng)明之里，其關(guān)鍵在于半表半里陽(yáng)證，多與肝膽有關(guān)，包括寒熱往來(lái)、氣滯、肝郁、膽火上炎、諸孔竅疾患、淋巴結(jié)炎等。成無(wú)己說(shuō)：“足少陽(yáng)，膽經(jīng)也?！秲?nèi)經(jīng)》曰有病口苦者，名曰膽癉。《甲乙經(jīng)》曰膽者，中精之府，五臟取決于膽，咽為之使。少陽(yáng)之脈，起于目銳眥，少陽(yáng)受邪，故口苦、咽干、目眩?！?/p>
太陰病以“腹?jié)M而吐，食不下、自利益甚、時(shí)腹自痛，若下之，必胸下結(jié)硬”為提綱，其關(guān)鍵在于里虛寒證，包括虛寒、水濕、血虛、氣虛等，多與脾胃有關(guān)。程扶生“此言太陰總證也。太陰之臟為脾，太陰之脈入腹，故腹?jié)M時(shí)痛吐利，為太陰病也。食邪在腹，則穢行而利減，此寒邪在臟，故自利日益甚也。陽(yáng)邪所干，則痛而暴煩。此陰邪在腹，故腹時(shí)自痛也。蓋邪逼于上則吐而食不下，邪逼于下則利甚而腹痛，上下交亂，中州無(wú)主，此但可行溫散，設(shè)誤下之，則在下之邪可去，而上之邪陷矣，故胸下結(jié)硬?！?/p>
少陰病關(guān)鍵在于里虛證，多值六經(jīng)病后期危重階段，與心腎相關(guān)?！夺t(yī)宗金鑒》言：“少陰腎經(jīng)，陰盛之臟也。少陰受邪則陽(yáng)氣微，故脈微細(xì)也。衛(wèi)氣行陽(yáng)則寤，行陰則寐，少陰受邪則陰盛而行陰者多，故但欲寐也，此少陰病之提綱。后凡稱少陰病者，皆指此脈證而言也?！?/p>
厥陰病見(jiàn)于六經(jīng)病末期，病情復(fù)雜而危重，其關(guān)鍵在于半表半里陰證，虛實(shí)并見(jiàn)，寒熱錯(cuò)雜，多與肝脾有關(guān)。厥陰病以“消渴，氣上撞心，心中疼熱，饑而不欲食、食則吐蛔，下之，利不止”為提綱。《醫(yī)宗金鑒》說(shuō)：“此條總言厥陰為病之大綱也。厥陰者，陰盡陽(yáng)生之臟，與少陽(yáng)為表里者也。邪至其經(jīng)，從陰化寒，從陽(yáng)化熱，故其為病陰陽(yáng)錯(cuò)雜、寒熱混淆也?！?/p>
六經(jīng)辨病確定疾病方向
太陽(yáng)、陽(yáng)明、少陽(yáng)，謂之三陽(yáng)；太陰、少陰、厥陰，謂之三陰。從病之屬性，三陽(yáng)病多屬于熱證、實(shí)證，概為陽(yáng)證；三陰病多屬于寒證、虛證，概為陰證。從邪正盛衰論，三陽(yáng)病正氣盛，抗病力強(qiáng)，邪氣實(shí)，病情亢奮；三陰病正氣衰，抗病力弱，病邪未除，病情虛衰。故曰：“病有發(fā)熱惡寒者，發(fā)于陽(yáng)也；無(wú)熱惡寒者，發(fā)于陰也?！绷?jīng)辨病甫定，即可病中篩選方證。方證一出，方劑藥物水到渠成，所謂“六經(jīng)辨病，病證相應(yīng)，證方一體，方藥對(duì)證”者即是。如此，病證方藥，環(huán)環(huán)相扣，一氣呵成，既有行云流水之妙，亦有循證鏈條之實(shí)。六經(jīng)辨病確定疾病東西南北方向，方向既定，選方用藥方能更加精準(zhǔn)。
六經(jīng)辨病亦可喻為“六個(gè)籃子”，分別為太陽(yáng)病籃子、陽(yáng)明病籃子，依此類推。臨證時(shí)，先診病入適當(dāng)籃子，再據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化診斷要點(diǎn)，尋找方證，匹配方藥。每個(gè)籃子皆有若干方證，比如，太陽(yáng)病籃子有桂枝湯方證、麻黃湯方證、大青龍湯方證、小青龍湯方證等。如此診療具有精準(zhǔn)性與可重復(fù)性，用“靶子理論”解釋即是“命中靶子，常中靶心”。
傳統(tǒng)中醫(yī)千人千方，從四診采集、病因病機(jī)分析、證型判定到處方用藥，皆取決于醫(yī)家主觀性能，其知識(shí)結(jié)構(gòu)、用藥經(jīng)驗(yàn)、學(xué)派傳承、思維創(chuàng)新等皆為影響因素，故而不同醫(yī)家辨證論治結(jié)果顯著差異。然六經(jīng)辨病創(chuàng)客觀標(biāo)準(zhǔn)與診斷指南法式檢押，對(duì)號(hào)入座，避免診治大開(kāi)大闔，甚則天馬行空，減少主觀臆測(cè)與經(jīng)驗(yàn)偏差，亦無(wú)時(shí)方理法與方藥有縫對(duì)接之弊。縱經(jīng)方之墻數(shù)仞，亦能破其門而入，可見(jiàn)“宗廟之美，百官之富”。此柯韻伯所謂“仲景之道，至平至易，仲景之門，人人可入”之言也。
六經(jīng)辨病需兼容其他因素
《傷寒論》秉岐黃之學(xué)，發(fā)湯液之旨，非但總結(jié)六經(jīng)辨病規(guī)律，亦厘定主證、兼證、變證與夾雜之證。六經(jīng)主證乃辨病核心，決定全局占主導(dǎo)地位，先抓定主證，方能突出辨病重點(diǎn)，解決主要矛盾。主證既抓，則綱舉而目張，主證既除，兼證、變證、夾雜證迎刃而解。此外，六經(jīng)辨病應(yīng)與臟腑、經(jīng)絡(luò)、氣化、病位等有機(jī)結(jié)合，綜合研判。臟腑乃人體功能核心，影響周身各部，而各部功能從屬臟腑，故而臟腑病變應(yīng)從多方因素研究探求；經(jīng)絡(luò)根源于臟腑，網(wǎng)絡(luò)全身，運(yùn)行氣血；氣化乃臟腑經(jīng)絡(luò)功能活動(dòng)總括，人體罹患疾病，則氣化活動(dòng)必有變化，氣化離開(kāi)臟腑經(jīng)絡(luò)即無(wú)物質(zhì)基礎(chǔ)，臟腑經(jīng)絡(luò)離開(kāi)氣化即無(wú)功能活動(dòng)；至于疾病部位，每每亦有顯著特征，準(zhǔn)確把握，總收事半功倍之效。
證之精微之處，古人稱之為機(jī)，凡事物初現(xiàn)端倪即有機(jī)義。醫(yī)者因象識(shí)變、見(jiàn)微知著，非但勤奮好學(xué)、師良友益，亦賴其多思善悟。仲景每覽越人入虢之診，望齊侯之色，慨然嘆其才秀。然見(jiàn)侍中王仲宣，候色驗(yàn)眉，亦可謂預(yù)知生死神乎其神。從其“色候固非服湯之診”而言，乃憑色脈之診而知，所謂月暈而風(fēng)，礎(chǔ)潤(rùn)而雨，一葉落而知天下秋也。古人云“醫(yī)者意也”，非教條也?！耙狻弊值莱鲠t(yī)家圓機(jī)活法、神思妙用、追求工巧神圣之特質(zhì)。仲景“夫天布五行，以運(yùn)萬(wàn)類，人稟五常，以有五臟，經(jīng)絡(luò)府俞，陰陽(yáng)會(huì)通，玄冥幽微，變化極難，自非才高識(shí)妙，豈能探其理致哉”之嘆亦應(yīng)是此意。
古人云：大道至簡(jiǎn)?！傲?jīng)辨病”乃傷寒論診治思維探賾，至平至易，庶幾為仲景心法。（崔書克 河南中醫(yī)藥大學(xué)）
（注：文中所載藥方和治療方法請(qǐng)?jiān)卺t(yī)師指導(dǎo)下使用。）
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