諸建中湯臨床癥狀均以腹痛為主癥。從病勢(shì)上看，小建中湯之腹痛較輕，黃芪建中湯之腹痛較重，大建中湯之痛勢(shì)最危，而《千金》內(nèi)補(bǔ)當(dāng)歸建中湯則偏于補(bǔ)營(yíng)，其腹痛最重。
在曹穎甫的著作中，可以看到他應(yīng)用建中湯的經(jīng)驗(yàn)，包括小建中湯、大建中湯、黃芪建中湯、當(dāng)歸建中湯等。書中有臨床治驗(yàn)，有方證分析，還有其高足姜佐景的解讀。今總結(jié)整理分析如下，供同仁參考。
原文
小建中湯
《傷寒論》100條：“傷寒，陽(yáng)脈澀，陰脈弦，法當(dāng)腹中急痛，先與小建中湯；不差者，小柴胡湯主之。”《傷寒論》102條：“傷寒二三日，心中悸而煩者，小建中湯主之?！薄督饏T要略·血痹虛勞病脈證并治第六》：“虛勞里急，悸、衄，腹中痛，夢(mèng)失精，四肢酸疼，手足煩熱，咽干口燥，小建中湯主之。”《金匱要略·婦人雜病脈證并治第二十二》：“婦人腹中痛，小建中湯主之。”
方藥：桂枝三兩，炙甘草二兩，大棗十二枚，芍藥六兩，生姜三兩，飴糖一升。
黃芪建中湯
《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治第六》：“虛勞里急，諸不足，黃芪建中湯主之?！?/p>
方藥：即小建中湯加黃芪一兩半。
大建中湯
《金匱要略·腹?jié)M寒疝宿食病脈證治第十》：“心胸中大寒痛，嘔不能飲食，腹中寒，上沖皮起，出現(xiàn)有頭足，上下痛而不可觸近，大建中湯主之?！?/p>
方藥：蜀椒二合，干姜四兩，人參二兩，飴糖一升。
《千金》內(nèi)補(bǔ)當(dāng)歸建中湯
《金匱要略方論》“婦人產(chǎn)后病脈證治第二十一”附方：治婦人產(chǎn)后虛羸不足。腹中刺痛不止，吸吸少氣，或苦少腹中急，摩痛，引腰背，不能食飲，產(chǎn)后一月，日得服四五劑為善。令人強(qiáng)壯，宜。
方藥：當(dāng)歸四兩，桂枝三兩，芍藥六兩，生姜三兩，甘草二兩，大棗十二枚。若大虛，加飴糖六兩。
曹穎甫治驗(yàn)
小建中湯
王某。腹痛，喜按，痛時(shí)自覺有寒氣自上下迫，脈虛弦，微惡寒，此為肝乘脾，小建中湯主之。桂枝三錢，白芍六錢，甘草二錢，生姜五片，大棗十二枚，飴糖一兩。
顧某。產(chǎn)后，月事每四十日一行，飯后則心下脹痛，日來(lái)行經(jīng)，腹及少腹俱痛，痛必大下，下后忽然中止，或至明日午后再痛，痛則經(jīng)水又來(lái)，又中止，至明日卻又來(lái)又去，兩脈俱弦。此為肝膽乘脾臟之虛，宜小建中加柴、芩。桂枝三錢，生白芍五錢，炙甘草二錢，柴胡三錢，酒黃芩一錢，烏藥錢半，生姜五片，大棗十二枚，飴糖三兩。一劑痛止，經(jīng)停，病家因連服二劑，痊愈。
黃芪建中湯
王女士，初診時(shí)停經(jīng)九個(gè)月?？葐芩脑?，屢醫(yī)未效?？淘\：脈象虛數(shù)，舌苔薄膩。每日上午盜汗淋漓，頭暈，心悸，胸悶，脅痛，腹痛喜按，食少喜嘔，夜寐不安，咳則并多涎沫。證延已久，自屬纏綿。擬先治其盜汗，得效再議。桂枝一錢，白芍二錢，生甘草八分，生姜一片，紅棗四枚，粽子糖四枚，當(dāng)歸二錢，龍骨四錢（先煎），煅牡蠣四錢（先煎）。
二診：三進(jìn)當(dāng)歸建中湯加龍骨牡蠣，盜汗已除十之三四，腹痛大減，惡風(fēng)已罷，胸中舒適，脈數(shù)由百四十次減為百二十次，由起伏不定轉(zhuǎn)為調(diào)勻有序，大便較暢，咳嗽亦較稀，頭暈心悸略瘥。前方尚合，唯量究嫌輕。今加重與之，俟盜汗悉除，續(xù)謀通經(jīng)。炙黃芪三錢，桂枝錢半，肉桂心二分，炙甘草一錢半，白芍三錢，當(dāng)歸四錢，生姜二片，紅棗八枚，粽子糖六枚，龍骨六錢（先煎），牡蠣八錢（先煎）。
三診：神色更爽于前，扶梯而上，已無(wú)甚喘急之狀。盜汗悉除，惡風(fēng)已罷，日間喜起坐，不嗜臥。食量增加。脈數(shù)由百二十至，減為百十有四至?？人砸啻笙?，舌苔如常人。
當(dāng)歸建中湯
宗嫂。月事將行，必先腹痛，脈左三部虛，此血虧也，宜當(dāng)歸建中湯。全當(dāng)歸四錢，桂枝三錢，赤白芍各三錢，生甘草錢半，生姜三片，紅棗七枚，飴糖二兩（沖服）。
要點(diǎn)分析
建中：建中者，建立中氣也；中氣者，脾胃之氣也。曹穎甫非常重視脾胃中氣的保護(hù)與恢復(fù)。其在《金匱發(fā)微》中稱小建中湯為“治肝補(bǔ)脾之方治也”，言：“其病在脾，致病之由則為肝膽，此證肝膽俱虛而不任瀉，故特出建中湯以補(bǔ)脾，使肝臟不虛，則膽火潛藏，豈能泄腎陰而傷脾臟，故又云：‘肝虛則用此也’。”并指出，“小建中湯于陽(yáng)虛為宜，陰陽(yáng)并虛者，恐不能收其全效，仲師因于本方外加黃芪以補(bǔ)陰液，而即為黃芪建中為主名”。
小建中湯：即桂枝湯倍芍藥加飴糖是也。姜佐景在分析桂枝湯藥理時(shí)云：“桂枝能活動(dòng)脈之血液，芍藥能活靜脈之血也。動(dòng)脈為陽(yáng)，故曰桂枝為陽(yáng)藥；靜脈為陰，故曰芍藥為陰藥……桂枝發(fā)散為陽(yáng)……芍藥收斂為陰……二者互為起訖，如環(huán)無(wú)端，依道運(yùn)行，周而復(fù)始，是故收斂并無(wú)停滯之意；發(fā)散更非不復(fù)之謂?！苯艟霸诜治鲂〗ㄖ袦珪r(shí)，特別講到芍藥的作用：“意者本證靜脈管中必發(fā)生病變，有氣逆流下行，故痛。須重用芍藥，以增靜脈回流之力，而消其病變，故病可愈?！北疚乃d王氏案，芍藥用六錢，桂枝用三錢；顧氏案，芍藥用五錢，桂枝用三錢，芍藥用量均比桂枝量大。這是小建中湯與桂枝湯重要區(qū)別之一。
大建中湯：在《經(jīng)方實(shí)驗(yàn)錄》中無(wú)大建中湯治驗(yàn)，但在曹穎甫所著《金匱發(fā)微》中，卻對(duì)大建中湯的證治方藥作了精辟的分析：“心胸本清陽(yáng)之位，陽(yáng)氣衰而寒氣從之，因而作痛。寒入于胃，則嘔而不能飲食。寒入太陰則腹中滿。寒氣結(jié)于少腹，一似天寒，瓶水凍而欲裂，于是上沖皮起，見有頭足，上下俱痛而不可觸近。此病于脾胃特重，故用大建中湯。干姜以溫脾，人參以滋胃，加飴糖以緩?fù)?。飲熱粥以和中，特君蜀椒以消下寒，不待附子、烏頭，便已知東風(fēng)解凍矣?！薄疤旌畠觥鼻‘?dāng)?shù)卣f(shuō)明此方證的病機(jī)是水寒之氣太甚，結(jié)于腹中，脾胃氣機(jī)凝滯；而大建中湯正是“東風(fēng)解凍”的對(duì)應(yīng)良方。蜀椒下達(dá)，消解下焦之寒，勝似附子、烏頭之屬。
黃芪建中湯：王女士治驗(yàn)，實(shí)際是黃芪建中湯與當(dāng)歸建中湯和桂枝甘草龍骨牡蠣湯的混合應(yīng)用。姜佐景在王女士案后提出“所謂陽(yáng)虛虛勞、陰虛虛勞之辨”，答云：“后賢多謂古時(shí)所患虛勞，多屬陽(yáng)虛虛勞，宜建中劑。今時(shí)所患虛勞，多屬陰虛虛勞，宜養(yǎng)陰劑?！庇衷疲骸爸倬傲⑿〗ㄖ袦珵樘搫谥鞣揭?。其余若發(fā)熱盜汗，失精夢(mèng)交，則有二加龍牡湯，及桂枝加龍牡湯，失眠則有酸棗仁湯，腰痛有腎氣丸，補(bǔ)虛有黃芪建中湯，此皆仲圣治虛勞之正法?！边@段文字是對(duì)仲景治療虛勞病的科學(xué)總結(jié)，實(shí)用而明確。
當(dāng)歸建中湯：顯然是由《傷寒論》小建中湯加當(dāng)歸而成?！督?jīng)方實(shí)驗(yàn)錄》中姜佐景云：“當(dāng)歸建中湯，即桂枝湯加味也。故以本方為例，甘草之不足，故加飴糖；白芍之不足，故加赤芍；桂枝之不足，故加當(dāng)歸?！?/p>
從藥物用量上看，姜佐景所說(shuō)“當(dāng)歸建中湯，即桂枝湯加味”有誤。因?yàn)椤肚Ы鹨矸健匪涊d之當(dāng)歸建中湯，其用量為桂枝三錢、芍藥六錢，顯然是小建中湯（用量）加味。所以當(dāng)歸建中湯應(yīng)為小建中湯加當(dāng)歸。小建中湯加上一味當(dāng)歸，方藥效能就發(fā)生了變化，即小建中湯變?yōu)轲B(yǎng)血溫經(jīng)、調(diào)和營(yíng)衛(wèi)的方藥了。姜佐景弟子在分析王女士治驗(yàn)時(shí)說(shuō)：“考王女士病停經(jīng)九月之久，而腹內(nèi)無(wú)癥瘕，腹雖疼痛，而卻喜按，當(dāng)是子宮貧血，而兼瘀血之變?！苯艟耙罁?jù)“腹痛、惡寒、盜汗”之證，選用當(dāng)歸建中湯，“補(bǔ)血強(qiáng)心，安腦健胃，面面俱到，處處吻合，可謂深得仲景之法，善用仲景經(jīng)方者也?！?/p>
飴糖：是小建中湯必不可少的食用藥品。而姜佐景之友吳凝軒患腹中痛，就醫(yī)久治不愈，自檢方書，得小建中湯，樂(lè)其能治腹痛，即照錄原方，用白芍六錢、桂枝三錢。自以為藥量?jī)H及古人十之一，輕甚，故未用飴糖。服后，腹中痛隨除，唯反覺其處空洞無(wú)物，重按更適。姜佐景認(rèn)為，“蓋其時(shí)腹中靜脈血向上回流過(guò)盛，動(dòng)脈血不及調(diào)劑，又無(wú)飴糖以資補(bǔ)充故也?！苯艟皬闹形虻溃骸胺蛐〗ㄖ袦挥蔑嵦?，猶桂枝湯之不用桂枝，有是理乎？”
主治：小建中湯除見于《傷寒論》外，還與黃芪建中湯并見于《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治第六》，又見于《金匱要略·婦人雜病脈證并治第二十二》，大建中湯見于《金匱要略·腹?jié)M寒疝宿食病脈證治第十》；當(dāng)歸建中湯則見于《金匱要略·婦人產(chǎn)后病脈證治第二十一》，顯然也是治療產(chǎn)后虛勞的方子。俗稱虛勞病者，肺病也，何以“建中湯”治之？曹穎甫云：“通俗醫(yī)界莫不知培土生金之說(shuō)，然往往不能用之適當(dāng)者，不通仲師之醫(yī)理也。”曹穎甫認(rèn)為“桂枝湯原為扶脾陽(yáng)而設(shè)，加飴糖以補(bǔ)脾，當(dāng)歸、黃芪亦補(bǔ)脾之藥也”。尤在涇《金匱要略心典》云：“此和陰陽(yáng)，調(diào)營(yíng)衛(wèi)之法也……是方甘與辛和而生陽(yáng)，酸得甘助而生陰，陰陽(yáng)相生，中氣自立，是故求陰陽(yáng)之和者，必于中氣，求中氣之立者，必以建中也?！彼灾倬傲⑿〗ㄖ袦珵橹翁搫谥鞣揭病?/p>
鑒別：諸建中湯臨床癥狀均以腹痛為主癥。小建中湯為腹中痛或腹中急痛；大建中湯痛勢(shì)從心胸至少腹；黃芪建中湯與小建中湯所治均有“虛勞里急”四字，唯黃芪建中湯有“諸不足”三字，說(shuō)明黃芪建中湯虛勞程度較小建中湯嚴(yán)重，而“里急”則是腹中引痛之述；當(dāng)歸建中湯為“腹中刺痛不止”，說(shuō)明痛勢(shì)急而無(wú)緩解時(shí)。從病勢(shì)上看，小建中湯之腹痛較輕，黃芪建中湯之腹痛較重，大建中湯之痛勢(shì)最危，而《千金》內(nèi)補(bǔ)當(dāng)歸建中湯則偏于補(bǔ)營(yíng)，其腹痛最重。其所選用藥物，分別為飴糖補(bǔ)脾緩急，黃芪益氣溫陽(yáng)；唯當(dāng)歸入于血分，有溫養(yǎng)經(jīng)脈、活絡(luò)止痛的功效。（毛德西 河南省中醫(yī)院）（以上所引文字除有注明外，其他均來(lái)自曹穎甫《經(jīng)方實(shí)驗(yàn)錄》）
（注：文中所載藥方和治療方法請(qǐng)?jiān)卺t(yī)師指導(dǎo)下使用。）
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