醫(yī)保費(fèi)發(fā)力倒逼“以健康為中心”轉(zhuǎn)型升級(jí)

隨著人口老齡化加速，人們對(duì)健康醫(yī)療需求的提高，鑒于我國(guó)醫(yī)保“低水平、廣覆蓋、�；�本”的特點(diǎn)，面對(duì)醫(yī)院以“醫(yī)療為中心”收入驅(qū)動(dòng)無(wú)形性，醫(yī)�；�金“不堪負(fù)重”穿底風(fēng)險(xiǎn)大增，圍繞醫(yī)保多方利益博弈“不滿意”現(xiàn)狀，“保民生”控費(fèi)發(fā)力，對(duì)醫(yī)聯(lián)體必然帶來(lái)影響和沖擊，倒逼“以健康為中心”轉(zhuǎn)型升級(jí)。

1、史上最嚴(yán)控費(fèi)風(fēng)暴來(lái)襲

圍繞醫(yī)保多方利益的博弈，“政府要公益，患者要滿意，醫(yī)保要控制，醫(yī)務(wù)人員要待遇，醫(yī)院要效益，藥械供應(yīng)商要貨幣，用人繳費(fèi)單位要降費(fèi)率”，導(dǎo)致各方都不滿意，只能說(shuō)“醫(yī)保愛(ài)你不容易”，醫(yī)改進(jìn)入了攻堅(jiān)克難的關(guān)鍵時(shí)期。

政府不滿意：政府投入了巨大的財(cái)力支持，沒(méi)有達(dá)到醫(yī)改的目的。

患者不滿意：繳費(fèi)逐年提高，醫(yī)療費(fèi)整體負(fù)擔(dān)提高在持續(xù)。

醫(yī)保不滿意：醫(yī)療費(fèi)用高速增長(zhǎng)，醫(yī)保不堪負(fù)重。

醫(yī)務(wù)人員不滿意：均次費(fèi)用、藥占比、耗材比考核，醫(yī)療服務(wù)價(jià)值不能體現(xiàn)，正向待遇沒(méi)有提高。

醫(yī)院不滿意：藥品耗材零差價(jià)、兩票制，醫(yī)療收費(fèi)價(jià)格調(diào)整滯后，財(cái)政補(bǔ)助不到位，醫(yī)院財(cái)務(wù)“捉襟見(jiàn)拙”。

藥械供應(yīng)商不滿意：招標(biāo)競(jìng)爭(zhēng)不充分，中小公司出局，壟斷寡頭出現(xiàn)，導(dǎo)致常規(guī)用藥出現(xiàn)招標(biāo)死等現(xiàn)象。

用人繳費(fèi)單位不滿意：醫(yī)保繳費(fèi)用人單位經(jīng)濟(jì)壓力較大，也不滿意。

面對(duì)錯(cuò)綜復(fù)雜的“大博弈”，國(guó)家醫(yī)療保障局主要目的是，完善統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度和大病保險(xiǎn)制度，不斷提高醫(yī)療保障水平，確保醫(yī)保資金合理使用、安全可控，統(tǒng)籌推進(jìn)醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”改革，更好保障病有所醫(yī)。醫(yī)保的底線是“不穿底、不破網(wǎng)”，必然要提高醫(yī)保資金效率利益，醫(yī)�；�金管理和使用必將迎來(lái)嚴(yán)管時(shí)代，從目前醫(yī)保局的動(dòng)向可以看出，控費(fèi)是主旋律，多種方法和措施發(fā)力，藥品耗材戰(zhàn)略性購(gòu)買降低采購(gòu)成本，醫(yī)療機(jī)構(gòu)總額預(yù)算管理，多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式從后付費(fèi)向預(yù)付費(fèi)轉(zhuǎn)型改革轉(zhuǎn)型，嚴(yán)厲打擊騙保，探索醫(yī)生醫(yī)保資格制度，通過(guò)大數(shù)據(jù)實(shí)現(xiàn)對(duì)“醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)生、醫(yī)療行為”的三醫(yī)監(jiān)管，從管醫(yī)院到管醫(yī)生，到管診療服務(wù)行為，監(jiān)管將會(huì)更精細(xì)。

2、“控費(fèi)”對(duì)醫(yī)聯(lián)體的影響和沖擊

推進(jìn)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，進(jìn)一步提升醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)公平可及性，助力“分級(jí)診療”落實(shí)和執(zhí)行，作為解決人民日益增長(zhǎng)的美好生活需要和不平衡不充分的發(fā)展之間的矛盾的重要抓手，是確保醫(yī)改目標(biāo)得以實(shí)現(xiàn)的重要的探索路徑。強(qiáng)基層是“最強(qiáng)音“，“控費(fèi)”對(duì)醫(yī)聯(lián)體的影響和沖擊值得研究和分析。

（1）強(qiáng)基層控費(fèi)不應(yīng)“一刀切”應(yīng)鼓勵(lì)

現(xiàn)行的醫(yī)保基金支付對(duì)醫(yī)共體不利，外傳率越高使用醫(yī)保基金越多，大醫(yī)院的虹吸擠占了地方醫(yī)保基金額度，導(dǎo)致基層醫(yī)保基金額度較低。醫(yī)聯(lián)體建設(shè)特別是“縣區(qū)醫(yī)共體”，由于資源整合，醫(yī)共體醫(yī)療服務(wù)能力提升，應(yīng)通過(guò)控制外傳率節(jié)省的醫(yī)保費(fèi)用，作為醫(yī)共體的“增量指標(biāo)”，控費(fèi)要鼓勵(lì)增量向傾斜醫(yī)共體。

（2）醫(yī)保支付方式改革助力醫(yī)共體

本來(lái)醫(yī)共體基層可以診治的病種，擔(dān)心按照均次費(fèi)用控制的醫(yī)保支付方式虧本，導(dǎo)致推諉和轉(zhuǎn)診。按照分級(jí)診療通過(guò)對(duì)病種梳理，可以在醫(yī)共體內(nèi)治療的多發(fā)常規(guī)性病種，參照外轉(zhuǎn)均次費(fèi)用，提高醫(yī)保基金支付標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)�；�金預(yù)算總額，擴(kuò)大社區(qū)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保定額比例，鼓勵(lì)醫(yī)共體愿意到基層去的積極性。

（3）擴(kuò)大分級(jí)診療報(bào)銷比例差異

由于目前各級(jí)醫(yī)院醫(yī)保報(bào)銷比例差異不大，鑒于人們對(duì)健康醫(yī)療的需求提高，本來(lái)可以在基層診治的疾病，更加推動(dòng)人們更加流向大醫(yī)院。醫(yī)保支付政策要嚴(yán)格按照分級(jí)診療范圍，實(shí)行報(bào)銷比例差異化，屬于醫(yī)共體可以診治的外轉(zhuǎn)降低報(bào)銷比例，提高轉(zhuǎn)診自費(fèi)比例，引導(dǎo)患者在基層診治。

總之，“保民生”醫(yī)�？刭M(fèi)將會(huì)持續(xù)發(fā)力，對(duì)醫(yī)聯(lián)體必然帶來(lái)重大的影響和沖擊，社會(huì)大趨勢(shì)倒逼，醫(yī)保控費(fèi)應(yīng)更多的對(duì)醫(yī)共體的鼓勵(lì)和支持，單靠醫(yī)保局的監(jiān)管很難解決醫(yī)改“世界難題”，如何提高人們的健康水平少得病，“以健康為中心”轉(zhuǎn)型升級(jí)是一個(gè)大課題，我們堅(jiān)信黨和政府及社會(huì)各界必然要圍繞這個(gè)大課題探討和思考。