李玲：公立醫(yī)院不姓“公”，社會辦醫(yī)也不全是“莆田系”

近日，國家衛(wèi)健委等十部委發(fā)布《關(guān)于促進(jìn)社會辦醫(yī)持續(xù)健康規(guī)范發(fā)展的意見》，提出各地要嚴(yán)格控制公立醫(yī)院數(shù)量和規(guī)模，為社會辦醫(yī)留足發(fā)展空間。文件一出，輿論喧嘩，支持、質(zhì)疑、疑慮，各方表態(tài)不一。

《意見》在為“莆田系”發(fā)展助攻？醫(yī)改路在何方？中國制藥又為何落后印度？帶著這些問題，觀察者網(wǎng)采訪了北京大學(xué)中國健康發(fā)展研究中心主任李玲教授。

【采訪/觀察者網(wǎng) 李泠】

“社會資本也要辦非盈利”

觀察者網(wǎng)：您主張醫(yī)療衛(wèi)生的定位是公益事業(yè)，您如何看待這一《意見》？您認(rèn)為現(xiàn)今社會醫(yī)療機(jī)構(gòu)在整個(gè)醫(yī)療體系中扮演怎樣的一個(gè)角色？

李玲：這個(gè)方案沒有改變我們醫(yī)改的方向和目標(biāo)，社會辦醫(yī)在國家醫(yī)療服務(wù)體系中是補(bǔ)充作用。在我們國家，盡管民營醫(yī)院的數(shù)量已遠(yuǎn)超公立醫(yī)院，截自2018年底已占比63.5%，但是服務(wù)的人群數(shù)量，也就是服務(wù)量，主要還是在公立醫(yī)院，民營醫(yī)院主要走�？坪透叨寺肪�。所以十部委的方案沒有改變公立醫(yī)院是醫(yī)療服務(wù)提供的主體的定位，而社會資本的參與是提供差異化的服務(wù)，這個(gè)方向目標(biāo)沒有變。

至于你說的公益性問題，我想中國未來整體的醫(yī)療服務(wù)體系肯定還是公益性為主導(dǎo)，國家現(xiàn)在也是鼓勵(lì)舉辦非營利性的醫(yī)院——社會資本也要辦非盈利的。

資料圖：視覺中國

觀察者網(wǎng)：現(xiàn)在一提民營醫(yī)院，大眾第一聯(lián)想到的就是“莆田系”；一提“莆田系”，基本是負(fù)面印象。您怎么看“莆田系” ？

李玲：確實(shí)，“莆田系”降低了大家對社會資本辦醫(yī)的好感，中國目前社會資本辦醫(yī)的主體力量確實(shí)也還是“莆田系”，但是我知道很多“莆田系”現(xiàn)在也在不斷改進(jìn)，它們也認(rèn)識到醫(yī)療行業(yè)的特殊性——它不像一般的一錘子買賣，宰人就可以掙錢；醫(yī)療服務(wù)是信譽(yù)產(chǎn)品，必須要有好的口碑，才能可持續(xù)發(fā)展。

關(guān)于“莆田系”這個(gè)問題，我覺得可能還應(yīng)該要反思的是我們國家對醫(yī)院的監(jiān)管。

全世界對醫(yī)療的監(jiān)管都是非常強(qiáng)的，因?yàn)檫@涉及健康和生命。比如開辦一個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，最重要的就是資質(zhì)，看有沒有合格的醫(yī)生，不是錢。而我們很多地方政府為了拉動(dòng)經(jīng)濟(jì)，更多是看你有多少錢投進(jìn)去。所以，目前“莆田系”出現(xiàn)的問題不僅僅是“莆田系”等民營醫(yī)院的問題，其實(shí)它和我們整個(gè)治理能力缺乏、監(jiān)管體系的缺失是連在一起的。

最近美國一家很大的藥企公司因賄賂醫(yī)生、過度用藥，導(dǎo)致整個(gè)企業(yè)被關(guān)掉。如果我們的民營醫(yī)院過去只要有欺詐行為，就面臨嚴(yán)刑峻法的懲處，杜絕劣幣驅(qū)逐良幣，優(yōu)秀的民營醫(yī)院才有發(fā)展空間。所以這一次十部委的聯(lián)合方案加大了對民營醫(yī)院的監(jiān)管，提出“對嚴(yán)重失信主體依法實(shí)施行業(yè)終身禁入”。

因此十部委的聯(lián)合方案是雙面的，既鼓勵(lì)社會資本進(jìn)入，同時(shí)也加大監(jiān)管。這是一個(gè)很大的進(jìn)步，凈化市場環(huán)境，這樣才有更多愿意辦好醫(yī)院的社會資本進(jìn)來。

一家“莆田系”藥店（資料圖/視覺中國）

觀察者網(wǎng)：您曾說過“現(xiàn)在的公立醫(yī)院不姓‘公’”，現(xiàn)在還這么認(rèn)為嗎？

李玲：是的。公立醫(yī)院為什么要叫“公立醫(yī)院”？就是政府在辦，最起碼政府要負(fù)擔(dān)公立醫(yī)院人員的工資。但是現(xiàn)在基本上公立醫(yī)院的運(yùn)行、人員費(fèi)用都是公立醫(yī)院自己掙的，從定義上講，它并不是真正的“公立”。

觀察者網(wǎng)：您認(rèn)為從各方面來講，真正的公立醫(yī)院應(yīng)是怎么樣的？

李玲：國際上對“公立醫(yī)院”是有定義的，它是由國家舉辦的醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)。所謂的“國家舉辦”，就是國家要給它明確的定位，即其在整個(gè)國家醫(yī)療服務(wù)體系里起一個(gè)什么作用，然后政府圍繞這一定位，給足運(yùn)營經(jīng)費(fèi)、人員工資等，同時(shí)對它嚴(yán)格監(jiān)管，這才是真正的公立醫(yī)院。

“看病就醫(yī)，沒有一個(gè)國家可以像去餐館吃飯那樣任性”

觀察者網(wǎng)：國外免費(fèi)醫(yī)療或公立醫(yī)院的效率問題常被吐槽，國內(nèi)不少民眾擔(dān)心如果往全民免費(fèi)醫(yī)療方向改革，會出同樣問題，比如，感冒等小病排不上號，最后拖延成重癥。請問如何平衡“公立”和“效率”關(guān)系？

李玲：一個(gè)醫(yī)療服務(wù)體系中，公平是最重要的，讓所有的人免除疾病的恐懼，不會因病致貧是現(xiàn)代國家的責(zé)任。保障全體公民看病就醫(yī)的醫(yī)療衛(wèi)生制度是現(xiàn)代國家制度的重要組成部分。大部分國家在人均GDP2000-3000美元水平時(shí)都建立了免費(fèi)醫(yī)療或全民醫(yī)保制度。中國人均GDP已近1萬美元，我們的醫(yī)療保障制度還遠(yuǎn)遠(yuǎn)沒有能讓所有的人免除對疾病的恐懼。

資源是有限的，看病就醫(yī)沒有一個(gè)國家可以像去餐館吃飯那樣任性，比如說在英國看病要排隊(duì)也是配置資源的方式。其實(shí)英國醫(yī)療體系的進(jìn)步很大，它在2000年后通過改革和信息化建設(shè)，現(xiàn)在效率是越來越高的，公平和效率永遠(yuǎn)是一個(gè)平衡。

另外，其實(shí)一個(gè)普通的感冒真的不需要立即看到好醫(yī)生，尤其去三甲醫(yī)院看。香港特區(qū)的醫(yī)療也是免費(fèi)醫(yī)療體系，香港和英國都是花最少的錢，但是健康效果，也就是人均預(yù)期壽命，都列世界上前幾位。

我也跟英國、香港的專家溝通過。我說“我們很多人都說你們要排隊(duì)，一些小病都拖著不看”，一位香港專家給我的回答非常有意思，他說“我們恰恰就是因?yàn)檫@個(gè)，使得健康績效很高，我們的醫(yī)生是對癥治療，不會過度治療，傷害病人。感冒其實(shí)就是一個(gè)自愈的過程，過度干預(yù)、治療反而影響他的健康。”

你說“小病拖成大病”，如果感冒久治不愈，可以去急診看，因?yàn)榧痹\都是24小時(shí)開放的。無論是香港還是英國，大部分人并沒有抱怨“小病拖成大病”，因?yàn)樗鼈兊幕鶎俞t(yī)生體系——特別是英國的家庭醫(yī)生體系——還是很完備的，它能保證你得到你所需要的醫(yī)療服務(wù)。

資料圖：視覺中國

觀察者網(wǎng)：不知道您前不久有沒看過一則新聞。加拿大一位33歲的媽媽發(fā)視頻，泣訴自己兩年來找不到家庭醫(yī)生看病，嚴(yán)重耽誤治療，導(dǎo)致看到醫(yī)生確診時(shí)，已經(jīng)是肛門癌晚期。

李玲：首先我要更正的是，加拿大不是免費(fèi)醫(yī)療體系，而是醫(yī)療保險(xiǎn)制度。英國、香港的公立醫(yī)院是政府辦的，你去看病是不要錢的；而加拿大的醫(yī)療體系跟臺灣的比較像，醫(yī)院并不是完全公立的，你去看病確實(shí)不要錢，但這錢由政府支出，它是一個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)體系。

你說的這種個(gè)案肯定可以找到很多，但它是不是一個(gè)普遍現(xiàn)象？還是要看醫(yī)療的整體績效。我們?nèi)绻麑Ρ燃幽么蠛兔绹�的醫(yī)療績效，會發(fā)現(xiàn)加拿大醫(yī)療費(fèi)用遠(yuǎn)低于美國，但醫(yī)療保障和健康績效要比美國高得多。

觀察者網(wǎng)：中國如今醫(yī)患關(guān)系緊張，特別是近幾年相關(guān)事件報(bào)道頻出。請問您認(rèn)為其間原因有哪些？

李玲：最近幾年醫(yī)患矛盾應(yīng)該是減緩了的，雖然還是很嚴(yán)重，但應(yīng)比原來改善了一些，因?yàn)閲�家采取了很多措施，比如二級以上醫(yī)院都有警務(wù)室，特別是立法醫(yī)鬧入刑，不能隨便去砸醫(yī)院了。另外，很多便民為民的服務(wù)也減緩了這些矛盾。

醫(yī)患矛盾，其實(shí)是如果醫(yī)院醫(yī)生和病人之間是普通的交易關(guān)系，是賣方和買方的關(guān)系，矛盾是不可避免的。比如家屬花了很多錢，但醫(yī)生沒有治好他們家里的親人，雖然醫(yī)生盡力了，大家也都知道不是所有的病都能治好，但很多家屬、患者還是不能接受這一結(jié)果，認(rèn)為花了錢就一定得有滿意的結(jié)果。

觀察者網(wǎng)：您多次說過，參與醫(yī)改的人基本上都是“烈士”。能否具體說說，目前阻礙醫(yī)改的“大山”有哪些？

李玲：這話說得有點(diǎn)極端了，不能說“基本上”，就是“有不少”。醫(yī)改是利益的再分配，我們現(xiàn)在的既得利益勢力已比較大了，所以去動(dòng)利益的時(shí)候，它一定要反撲的，很多人就在這反撲的過程中倒下了。至于這醫(yī)改既得利益群體有哪些，可能所有和醫(yī)療相關(guān)的都有既得利益，政府有既得利益，醫(yī)保有既得利益，醫(yī)藥有既得利益，醫(yī)院醫(yī)生也有既得利益。

觀察者網(wǎng)：您在多個(gè)場合肯定了“三明模式”（注），但現(xiàn)實(shí)生活中，“三明模式”也受到不少質(zhì)疑，如認(rèn)為：“三明模式”解決了醫(yī)保入不敷出的問題，但有損醫(yī)療質(zhì)量，藥品招標(biāo)限價(jià)采購導(dǎo)致無（好）藥可用、高級別醫(yī)生出走等問題；壓迫藥企利潤，也將致使中國醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)的研發(fā)、生產(chǎn)愈來愈舉步維艱……您怎么看這些觀點(diǎn)？

李玲：我覺得這些說三明醫(yī)改的應(yīng)該都是不客觀的。

第一，我多次去三明，三明改革以后，離開的醫(yī)生人數(shù)比改革前是減少了的。三明是欠發(fā)達(dá)地區(qū)，人才常被發(fā)達(dá)地區(qū)挖走，它沒有醫(yī)改的時(shí)候走的人更多，改了以后人員是穩(wěn)定的，而且還有福州、廈門等地方的醫(yī)生還主動(dòng)去三明。

三明市位于福建中西北部（圖/谷歌地圖）

其實(shí)愿意學(xué)醫(yī)的人都是有為公眾服務(wù)的心態(tài)的，三明讓醫(yī)生真正地拿著體面陽光的收入，而其他地方的機(jī)制沒有三明好，所以不少醫(yī)生愿意來三明工作，他們覺得自己可以真正回歸到一個(gè)醫(yī)生應(yīng)該做的事。

說三明醫(yī)藥問題的，就更不靠譜了。三明現(xiàn)在擠掉的藥的費(fèi)用源自流通環(huán)節(jié)。比如出廠價(jià)是十塊錢，到老百姓手上是一百塊錢，三明是把十塊到一百塊中間的流通費(fèi)給擠掉，制藥產(chǎn)業(yè)并未受影響。某種程度上來講，為什么中國的醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)發(fā)展不起來？生產(chǎn)藥的人并沒有拿到錢，大量的錢都在流通上。所以，從流通上壓低藥價(jià)不會影響生產(chǎn)�，F(xiàn)在國家的“4+7”帶量采購也是學(xué)三明，批量采購，這符合國際規(guī)律。

所有的醫(yī)藥行業(yè)在國際上都是壟斷，所以全世界買藥都是國家和這些藥廠談判——因?yàn)樯�產(chǎn)方式壟斷，買方如果不壟斷，就沒法跟它對等談判。像英國等歐洲國家，都是國家在跟藥企談，用量換價(jià)。我們“4+7”也是用量換價(jià)，藥價(jià)確實(shí)是低了，但這“低”不是削減了藥企的利潤，而是削減了流通的成本。藥企通過量的提升，可能賺得更多。換句話說，它這藥一旦研發(fā)出來，再生產(chǎn)一片藥的成本是很低的，所以你只要給它量，它就能賺錢。

（注：2012年2月以來，三明市公立醫(yī)院以“公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)硬件投入依靠政府、軟件和日常管理依靠醫(yī)院、降低醫(yī)療成本和提高運(yùn)行效率依靠體制機(jī)制創(chuàng)新”為抓手，以醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)保“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”為途徑，從頂層設(shè)計(jì)的角度，統(tǒng)籌推進(jìn)公立醫(yī)院分配機(jī)制、補(bǔ)償機(jī)制、考核機(jī)制、藥品采購、醫(yī)院管理、醫(yī)�；�金管理等方面綜合改革，被稱為“三明模式”。）

觀察者網(wǎng)：社會上擔(dān)憂醫(yī)保基金不夠用的聲音還挺多。也有一些人吐槽，不論是三明醫(yī)改，還是這次的《意見》，其主要目標(biāo)是降低醫(yī)保支出……

李玲：目前的醫(yī)療環(huán)境還是刺激醫(yī)院去創(chuàng)收，醫(yī)院多看病人、多檢查、多手術(shù)，醫(yī)保就要多支付，肯定是兜不住的。我們現(xiàn)在還沒有建新的醫(yī)療衛(wèi)生制度，還是碎片化的改革，醫(yī)保改、醫(yī)藥改、醫(yī)院改，但這三者怎么合起來改，目前還在探索。而三明為什么能成功，就是因?yàn)樗�是�?lián)動(dòng)的改。

觀察者網(wǎng)：兩三年前您說“醫(yī)改的目標(biāo)不明確”，那現(xiàn)在呢？

李玲：我覺得十九大報(bào)告里面講得很明確的，“為人民群眾提供全方位全周期健康服務(wù)”，還特別提到“全面建立中國特色基本醫(yī)療衛(wèi)生制度、醫(yī)療保障制度和優(yōu)質(zhì)高效的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，健全現(xiàn)代醫(yī)院管理制度”。目標(biāo)是明確了，但在操作上，目前還沒有合力去實(shí)現(xiàn)這個(gè)目標(biāo)。

“我們把一個(gè)超級壟斷行業(yè)做成了農(nóng)貿(mào)市場”

觀察者網(wǎng)：您之前表示，“仿制藥以及原研藥的研發(fā)，一定是我們未來經(jīng)濟(jì)升級中的一個(gè)重頭”。有網(wǎng)友回復(fù)，中國現(xiàn)今仿制藥生產(chǎn)落后，原因之一就是加入WTO后太遵守簽訂的專利保護(hù)法；而印度仿制藥發(fā)達(dá)，是因?yàn)樗麄?ldquo;賴皮”。您怎么看待這一觀點(diǎn)？

李玲：一方面這是對的，印度在加入WTO之前不保護(hù)專利，但是保護(hù)仿制專利，人家專利出來，就強(qiáng)制仿制，用國家戰(zhàn)略來推動(dòng)仿制藥。其實(shí)仿制藥除了強(qiáng)仿，還可以仿制過了專利期的原研藥，我們國家在這方面做得也不好，發(fā)展空間還很大。