關(guān)注心梗防治 加速心血管病“拐點”到來

[主持人]

剛才韓院士講到了一個中國的古語，“冰凍三尺，非一日之寒”，說明心梗的發(fā)生并不是短期因素影響的結(jié)果。能不能請韓院士介紹一下，哪些人群應(yīng)該特別注意預(yù)防心梗發(fā)生？

[韓雅玲]

這個問題非常重要，比如說病人有早發(fā)血管病的家族史，如果家族中有小于55歲的男性或小于65歲的女性患有心肌梗死的話，我們就叫早發(fā)冠心病，有這樣家族史的人要特別小心，這是一個情況。再一個，不論是女性還是男性，到了一定的年齡以后都要特別注意預(yù)防血管病，女性在絕經(jīng)期后，雌激素的保護(hù)作用逐漸消失了，在這種情況下特別容易出現(xiàn)這方面的問題，男性就要更早一些，比如40歲以后，就要開始注意預(yù)防血管病。

[韓雅玲]

第三個，就是有冠心病的危險因素，比如說有高血壓、有高脂血癥、體重比較重、平常久坐不愛運(yùn)動、有糖尿病等等，凡是有這些危險因素的患者特別容易發(fā)生心肌梗死。因此一定要注意，盡早地把這些危險因素去除掉。

[主持人]

心梗發(fā)生會有哪些征兆？我們平時可以觀察到嗎？

[韓雅玲]

心肌梗死發(fā)生以后，絕大多數(shù)的患者是有癥狀的，主要表現(xiàn)為胸疼、胸悶、胸部的不適。每個人的癥狀可以不太一樣，有的人疼得不能忍受，很快就到醫(yī)院來了，甚至疼昏過去、意識喪失的也有，但你一看他心率還是好的，但是患者確實感到非常疼痛。還有些人疼痛得不是特別劇烈，就是感覺不舒服、有壓榨感、悶痛、脹痛的感覺。還有些患者疼痛的部位不是特別典型，比如我們遇到的患者中有牙疼的、咽部疼痛的、腹部疼痛的，甚至腿痛腰疼的都有，但大多數(shù)患者還是感到胸前區(qū)或者上腹部不適。假如過去沒有這樣的癥狀，突然出現(xiàn)這樣的癥狀，伴有出汗虛弱的感覺，就要特別小心。尤其如果這種癥狀持續(xù)超過20分鐘，就要高度警惕心肌梗死的發(fā)生。

[主持人]

有些心�；颊吒杏X身體不適，自己開車來醫(yī)院檢查，這種做法值得提倡么？對此可否認(rèn)為心梗不會第一時間危及生命？如果親友發(fā)生心梗，我們該怎樣正確處理呢？

[Khandelwal]

在美國，我們教育病人如果可能是心臟病發(fā)作的話，就啟動一個應(yīng)急的急救系統(tǒng)，比如呼叫911。同時我們也會教育我們的病人或者是可能的心臟病的患者，什么樣的癥狀可能是提示你有心臟病，比如說胸部壓迫感、胸疼、氣短、暈厥等。有的時候，患者會說他們的癥狀并不是很典型，尤其是女性、偏胖者、或者是糖尿病病人，他們的癥狀可能并不是胸部壓迫感，可能是氣短或者是一種說不清的不舒服，或者是某種不典型的疼痛。我們?nèi)匀粫�繼續(xù)教育我們的患者去識別一些典型或不典型的癥狀，以便在發(fā)病時能夠及時的識別。

[主持人]

韓院士，剛才我們已經(jīng)聽到了美國的經(jīng)驗，能不能請您介紹一下在中國，我們?nèi)绻�發(fā)現(xiàn)自己可能有心梗的問題或者身邊朋友有類似的一些初期癥狀 的話，我們應(yīng)該怎么樣來處理？

[韓雅玲]

我個人認(rèn)為，最安全的方法就是通過120急救系統(tǒng)呼救，因為如果心�；颊咦约洪_車來或者是乘公共汽車，或者是讓親屬幫扶走進(jìn)醫(yī)院的話，雖然也比在家里頭等著要好，但是因為畢竟不是專業(yè)人士，也缺乏一些急救的設(shè)施，如果在自己開車的過程中突然發(fā)生室顫怎么辦呢？誰去救他呢？所以我個人覺得，求助于公共的急救系統(tǒng)是最安全、可靠的措施。但是我們做得不夠。

[主持人]

如果我們在家里撥打120以后，等待急救人員到家的過程中，我們能夠做些什么事？

[韓雅玲]

在等待120來之前，如果患者意識到自己有很嚴(yán)重的心臟疾病，甚至可能覺得自己發(fā)生心梗了，要首先把門打開，尤其不要反鎖，不然的話，施救人員要進(jìn)來會遇到障礙，這是第一件事。第二件事也很重要，就是不要驚恐，要躺在床上，這樣可以減少發(fā)病以后的心肌需氧量。第三件事，如果病人手頭有一些藥品，比如說阿司匹林、硝酸甘油、或者是β受體阻滯劑，對于一些長期的冠心病病人，可以趕快把這些藥吃進(jìn)去，可能對他來說也是有幫助的。當(dāng)然不能亂吃藥，一定是平常你的醫(yī)生已經(jīng)給你開過的處方，認(rèn)為你適合用這個藥。第四件事，就是應(yīng)該給自己最熟悉的親屬打電話，告訴他們你現(xiàn)在發(fā)生了什么情況，以備應(yīng)急。

[主持人]

Ting教授，您還有什么補(bǔ)充嗎？

[Dr. Ting]

我非常同意韓教授的一些推薦。首先我們要問病人有哪些癥狀，我想強(qiáng)調(diào)的是，不僅僅胸部壓迫感和胸部有壓榨感可能是心臟病的征兆，對于有些人來說，手疼、惡心、氣短等都可能是心臟病發(fā)作的癥狀。另外，當(dāng)心臟病癥狀來的時候，我們應(yīng)該知道是什么誘發(fā)了癥狀的出現(xiàn)，比如說是由體力活動誘發(fā)，還是爬樓，或者是情緒過于低落也可以引發(fā)相應(yīng)的癥狀的出現(xiàn)。比如病人在活動肢體的時候或者在拉動肢體的時候出現(xiàn)了胸疼，當(dāng)然這樣的癥狀不是一個典型的心臟病相關(guān)的癥狀，那么我們首先應(yīng)該教育患者認(rèn)識到，相應(yīng)的癥狀可能和心臟病相關(guān)。有的時候，心臟病發(fā)作還會伴發(fā)像頭暈、肩部放射疼痛等等，當(dāng)出現(xiàn)這些懷疑心臟病發(fā)作癥狀的時候，我們應(yīng)該考慮到去呼叫急救系統(tǒng)。

[Dr. Ting]

我們還會去根據(jù)病人合并危險因素的情況、既往病史的情況，來決定這個病人是否是心臟病的高�；颊摺Ｈ绻�患者在活動肢體、拉動肌肉的時候出現(xiàn)胸疼，這種癥狀不是典型的心臟病發(fā)作的癥狀，我們還可以建議患者去做進(jìn)一步的檢查，比如做運(yùn)動負(fù)荷心電圖、冠狀動脈CT等等，進(jìn)一步根據(jù)病人的情況來選擇合適的健身方式。當(dāng)然我們還需要去鑒別患者的心絞痛是穩(wěn)定的還是不穩(wěn)定的，對于不穩(wěn)定的心絞痛患者，那么我們建議他還是要去急診室進(jìn)行進(jìn)一步的評估。

[主持人]

在美國心梗復(fù)發(fā)的情況是怎樣的？采取什么方法可以預(yù)防心梗復(fù)發(fā)？

[Kugelmass]

就像剛剛韓教授指出的那樣，危險因素累積到一定程度后可能會引發(fā)心臟病的發(fā)生。對于這些心臟病患者，他們可能再發(fā)心臟病的風(fēng)險是高的，因此我們說關(guān)鍵是要采用一些方法來預(yù)防復(fù)發(fā)。首先要戒煙，要改善生活方式，合理運(yùn)動，使用阿司匹林來盡量降低膽固醇水平，尤其是要降低“壞膽固醇”水平。我們知道，他汀藥物能夠使得斑塊的纖維帽變得厚，核心變得小，能夠讓心臟病復(fù)發(fā)的死亡率降低30%-40%，綜合這些措施的話，就可能會延長再次發(fā)生心臟事件的時間。

[主持人]

韓院士，我國的心�；颊呤遣皇且惨�非常關(guān)注復(fù)發(fā)風(fēng)險？應(yīng)該如何有效預(yù)防復(fù)發(fā)？

[韓雅玲]

我非常同意Kugelmass教授的建議，我們也感覺到，病人尤其是要注意出院后半年到一年之內(nèi)的預(yù)防，因為他們得了一場大病以后，心理上、身體上都經(jīng)受了很多的挫折，并且要在得了心梗的情況下重新安排自己的生活、重新調(diào)試自己的心理，所以這一段時間對于患者來說是非常重要的。這時候，醫(yī)務(wù)人員有責(zé)任、有義務(wù)幫助患者在發(fā)生心肌梗死以后重新建立起生活的信心、樹立健康的生活方式，因此在2015年，沈陽軍區(qū)總醫(yī)院心血管科成立了康復(fù)中心。過去我們是沒有的，我院的導(dǎo)管室很大，每年完成的介入的診斷和治療病例也很多，但是我們發(fā)現(xiàn)很多患者做完手術(shù)以后雖然血管打開了，心絞痛沒有了，但是生活并不開心，他們對自己的疾病有很大的顧慮，很大的焦慮，如何提高病人的生活質(zhì)量？我想，我們的服務(wù)應(yīng)當(dāng)延伸到院后，于是經(jīng)過兩三年的籌備，我們在2015年建了一個占地300多平方米的心血管康復(fù)中心，在這里，患者感覺非常溫馨，因為很多患者出院以后不知道從哪里去找到跟醫(yī)生之間的接口，特別害怕出院以后怎么辦，一有情況該去找誰問、誰能幫助他們，所以有很多的困惑。

[韓雅玲]

在這個康復(fù)中心，我們開設(shè)了康復(fù)門診，每天都向病人開診，對病人進(jìn)行“五大處方”的治療。所謂“五大處方”，一個是合理運(yùn)動，當(dāng)然在運(yùn)動之前我們要對心肌梗死病人進(jìn)行專業(yè)性的評估。第二是藥物治療，第三是心理治療，第四是營養(yǎng)治療，還有其他的健康生活方式，比如說禁煙的治療等等。病人在康復(fù)中心找到了回家的感覺，而且覺得和醫(yī)護(hù)人員有了一個非常順暢的溝通渠道，他們的生活質(zhì)量、開心指數(shù)都比以前大大的提高，所以我們覺得是做了一件對病人有更有用的事。雖然康復(fù)中心的面積只有導(dǎo)管室面積的1/15，但是這個服務(wù)對病人來說是非常必要的。

[主持人]

來到康復(fù)門診就診的患者都是在貴院救治的患者嗎？

[韓雅玲]

還有一些病人是在其他醫(yī)院或者醫(yī)療單位經(jīng)過救治以后，聽說沈陽軍區(qū)總醫(yī)院有這樣一個康復(fù)中心，然后來到我們這里來接受評估和訓(xùn)練。

[主持人]

三位美國專家也去參觀了康復(fù)中心，有什么感受？這種模式是否值得推廣？

[Kugelmass]

韓教授所說的這個康復(fù)中心令人印象非常深刻，我也照了很多的照片，非常有感受。這個康復(fù)中心非�，F(xiàn)代化、非常漂亮，有非常多的前沿性的想法和嘗試。目前，心臟康復(fù)在中國起步仍有待提速，尤其是在大家都很關(guān)注經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）的時候，能夠關(guān)注康復(fù)是一件非常不容易的事情。

[Khandelwal]

我也在康復(fù)中心拍了很多照片，這樣的康復(fù)中心對于PCI病人是一個非常重要的康復(fù)手段。

[主持人]

韓院士，您剛才也提到，康復(fù)中心在幫助病人預(yù)防心梗復(fù)發(fā)的時候采取了很多不同的治療手段，其中藥物治療也是非常重要的一點。那么患者如何做好藥物治療，應(yīng)該注意哪些方面呢？

[韓雅玲]

我們康復(fù)中心的“五大處方”里有一個重要的就是要給病人開他汀、抗血小板藥，還有其他的治療和預(yù)防心肌梗死的藥物，這被統(tǒng)稱為藥物處方。我舉個例子，每年春節(jié)我都要值一線、二線班一次，作為科主任我平常不需要值班，但是我每年春節(jié)都會值班，還要對科室內(nèi)住院患者進(jìn)行查房，因為那時候留在醫(yī)院的患者都是病情特別重，出不了院的。通過查房我也能發(fā)現(xiàn)一些問題，比如說在差不多四、五年前有次查房的時候，我發(fā)現(xiàn)住院的心梗病人的病情非常重，有些還有合并癥，當(dāng)時我們用他汀的比例是60%左右，用阿司匹林、氯吡格雷的比例還是挺高的，都在百分之九十幾，感覺當(dāng)時我們的醫(yī)生對于二級預(yù)防用藥的重視程度還不是很夠。通過那次查房，后來我們糾正了很多處方，把該用沒用的處方補(bǔ)上了。

[韓雅玲]

在今年春節(jié)的時候，也就是四、五年后的今天，我依舊參加了春節(jié)期間的值班，我非常欣喜地看到我們的醫(yī)生給病人開處方的比例大大提高了。通過康復(fù)中心長期給病人進(jìn)行教育，同時也教育了醫(yī)生，提高大家對指南的遵循意識。康復(fù)中心每周要針對所有的住院患者和家屬進(jìn)行一次義務(wù)講課，每次聽眾差不多有50多人，講者是誰呢？就是我們的醫(yī)生，醫(yī)生輪流每周要去講一次課，在講課中一方面教育了患者和家屬，同時也教育了他自己，他就清楚了目前ACC/AHA指南以及中國指南的推薦要點，明白為什么要給患者開這些處方，實際上是提高了醫(yī)生遵從指南的意識和程度。所以我也看到，在過去的四、五年中，康復(fù)中心遵從指南用藥的比例是大大升高了]

[主持人]

我們在談到藥物治療的時候，一直強(qiáng)調(diào)依從性的問題，您能不能給我們介紹一下，依從性對于心血管病患者到底有多重要？如何才能夠做好依從性？

[韓雅玲]

藥物依從性是非常重要的，近幾年隨著我國醫(yī)保政策深入實施，患者遵從藥物治療的比例大大提高了。做好藥物治療，患者自己要轉(zhuǎn)變意識，這個很重要。我碰到一些患者，其實經(jīng)濟(jì)上是可以負(fù)擔(dān)的，但是就是不吃藥，沒過幾年血管又堵了。他的觀點就認(rèn)為“是藥三分毒”，認(rèn)為所有的藥都有毒性、都有副作用，所以他能不吃藥就不吃，結(jié)果造成這個病人兩年之內(nèi)復(fù)發(fā)三次，每次都是同一個部分出問題，這是一個很慘痛的教訓(xùn)。

[韓雅玲]

因此我們對他進(jìn)行了深刻的教育，我每次和他談話都在一個小時以上，住院期間每天講一次，他從第三次出院以后就改了，按照我們說的認(rèn)真服藥，到現(xiàn)在已經(jīng)7、8年了都非常好，通過這個案例可以看出來，認(rèn)真按照國內(nèi)外的指南去用藥還是能夠取得非常不一樣的成效的。所以這一點一定要聽醫(yī)生的，病人不要老是覺得自己的想法對，實際上指南上的醫(yī)學(xué)證據(jù)都是來自大樣本的循證醫(yī)學(xué)研究，肯定比他個人的一些想法更合理、更先進(jìn)。

[主持人]

Ting教授，美國心血管病患者在用藥依從性方面的情況如何？您又有哪些經(jīng)驗可以幫助患者提高用藥依從性呢？

[Ting]

我認(rèn)為用藥依從性是一個全球的問題，在美國接受PCI治療的患者或者是有心臟病的患者，應(yīng)該長期吃藥，但是在美國我們還沒有解決這個問題。導(dǎo)致患者依從性差的原因可能是非常多的，在美國很多人有醫(yī)保，所以不單是一個花費(fèi)問題。因此我非常同意韓教授的說法，患者自己的決策非常重要，我們建議患者和醫(yī)生一定要有對話，醫(yī)生一定要讓患者和家屬了解為什么他們要吃藥，認(rèn)識到依從性的重要性，幫助他們自己去做抉擇。另外也要告訴他們治療的目的，要考慮他們的治療傾向。

[主持人]

近年來，美國心血管疾病的發(fā)病率及死亡率出現(xiàn)了拐點，您能否介紹一下，是什么導(dǎo)致美國心血管病拐點的到來？

[Ting]

心血管病患者生存率的提高可能和采用了一些先進(jìn)的治療手段有關(guān)，比如說采納PCI、抑制手術(shù)等，降低了患者的死亡率。從長期來看，降低心臟事件死亡率主要是因為采用了健康的生活方式和對危險因素的管理。所以說，重視危險因素的管理非常重要。其實有很多危險因素是可以改變的，比如說吸煙、高血壓、糖尿病、肥胖、高脂血癥等，我們可以用藥物很好地去改變，當(dāng)然也有一些非藥物的方式，比如說改善生活方式、減輕體重等。我們建議，醫(yī)生、患者以及患者的家屬共同努力去改變危險因素，讓這些危險因素得到很好的控制，從而預(yù)防血管阻塞事件的發(fā)生。另外，我們知道在美國有很多地方，像酒店、賓館、公眾場所是不允許吸煙的，因此我們說，文化的改變也是非常重要的。

[主持人]

我國也在大力推進(jìn)控?zé)煿ぷ鳌ｍn院士您作為中國專家，肯定對中國的心血管病防控工作有更深刻的了解，在您看來，我國應(yīng)該如何做才能更快地實現(xiàn)心血管病發(fā)病率及死亡率的拐點？

[韓雅玲]

把冠心病發(fā)生的危險因素管控住是非常重要的，根據(jù)一些資料披露，我國血脂異常的發(fā)生率從2002年到2012年的10年間漲了114%，高脂血癥的發(fā)生率這10年間增加了69%，而且這些病人中又有40%是三高。哪三高呢？除了高脂血癥之外，還有高血糖和高血壓，這三個危險因素合在一起的話，它對血管的危害就是特別嚴(yán)重的，所以我們要把這部分危險因素控制住。

[韓雅玲]

此外剛才Ting教授講過吸煙的問題，資料顯示，目前中國還有3億左右的煙民，這是一個很龐大的數(shù)字。近年來，中國政府已經(jīng)采取了很多措施來控?zé)�，比如說公共場所、飛機(jī)、火車上不能吸煙等等，現(xiàn)在已經(jīng)比以前好了一些，但還是非常嚴(yán)重的。

[主持人]

請Kugelmass教授介紹一下美國心臟病學(xué)會（ACC）和中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會（CSC）在中國開展合作的具體情況？

[Kugelmass]

我非常高興介紹這點。ACC和CSC有過很多年的合作，也有很多方面的活動，很多中國專家也成為ACC的成員和伙伴。實際上，ACC在很多年前就開辟了“中國篇章”，自從2009年起和中國的一些相關(guān)組織共同開辦了很多會議，我們也在中國設(shè)立了一些辦事人員。希望ACC和中國的相應(yīng)機(jī)構(gòu)能夠成為大家共同合作的平臺，為醫(yī)生和患者做更好的教育。我們也談?wù)摿岁P(guān)于心血管病預(yù)防、心肌梗死診療等一系列話題，美國和中國的專家坐在一起，共同來談?wù)撉把匦缘脑\療問題。心血管病不是一個國家的病，它是一個全球的疾病，這種疾病遍布各個國家，通過醫(yī)生間共同分享經(jīng)驗，大家都能有更好的提高。

[主持人]

接下來，ACC和CSC有哪些合作計劃？

[Kugelmass]

我們在很多方面需要合作，今年9月份，我們還要在濟(jì)南辦一個關(guān)于心血管病的會議，在上海也會辦聯(lián)合論壇，我們會到中國的各地去。我們說，ACC是一個聯(lián)系全球相關(guān)組織的一個重要機(jī)構(gòu)，我們希望跟中國的組織合作，共同去推進(jìn)中國心血管診療的進(jìn)步。美國的專家也要向中國專家學(xué)習(xí)，共同推進(jìn)心血管事業(yè)的發(fā)展。

[主持人]

韓院士，作為中國的心血管病醫(yī)生，我們在和美國醫(yī)生的合作、交流過程中，能不能提供一些經(jīng)驗或者實踐成果，來促進(jìn)雙方共同提高？您怎么看待這個問題？

[韓雅玲]

美國醫(yī)生確實做的非常好，無論是在循證醫(yī)學(xué)方面，還是在研發(fā)新的藥物、器械方面都走到了世界的前列�？上驳氖�，最近的數(shù)十年中，隨著國家改革開放和經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，中國醫(yī)生也在迎頭趕上，非常積極地嘗試各種新的治療技術(shù)、新的治療藥物和新的治療策略，來改善中國心血管病人的預(yù)后。當(dāng)然，中國也有它特殊的國情，就是人口特別多，比如沈陽軍區(qū)總醫(yī)院每年做直接PCI的病人就將近1000例，所以中國醫(yī)生的實戰(zhàn)經(jīng)驗還是比較豐富的，還經(jīng)常會面對病情非常重、合并癥非常多的中晚期病人，比較能夠應(yīng)對復(fù)雜病變的挑戰(zhàn)。我們特別希望多通過這種面對面的交流方式，和其他國家的醫(yī)生增進(jìn)分享與合作，讓彼此都能得到更多的收獲。

[主持人]

最后請幾位專家一一總結(jié)，我們應(yīng)當(dāng)如何預(yù)防心血管病的發(fā)生？通過什么樣的方法來防治心血管��？